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标题: 脑静脉血栓形成诊断到治疗 [打印本页]

作者: 淡然    时间: 2017-11-1 09:48
标题: 脑静脉血栓形成诊断到治疗

    脑静脉血栓形成(cerebral venous thrombosis,CVT)是由多种原因所致脑静脉回流受阻的一种特殊类型脑血管病,占所有卒中的比例不足5%,在成年人中的发病率为(3 ~4)/100 万,女性多于男性,发病年龄多在20 ~40 岁。根据颅内静脉系统的血管构成,CVT 可分为静脉窦血栓形成、脑深静脉血栓形成、脑皮质静脉血栓形成和颈静脉血栓形成等。

CVT 常为急性或亚急性起病,其临床表现除进行性头痛、呕吐等颅内压增高症状外,部分患者还存在局灶性神经功能缺损、癫痫发作或有不同程度的意识障碍和精神症状等。目前的治疗方法包括全身抗凝、静脉溶栓、血管内溶栓、静脉窦支架成形术以及钻颅上矢状窦溶栓等。CVT 患者预后较良好,病死率为9% ~15%。以下我们就CVT的相关方面作一论述。





一、病因及发病机制

CVST/CVT 病因多种多样,临床上有80%以上的病人能发现易感因素,既往研究表明,本病是由多种因素共同作用的结果,病因主要分感染性和非感染性,约20%的CVT病因不明。感染性病因易造成海绵窦、横窦、乙状窦血栓、包括头面部的感染如乳突炎和中耳炎。中枢神经系统感染,如化脓性脑膜炎和脑脓肿等;非感染性病因较多,多引起上矢状窦血栓形成,主要包括血管损伤、血液异常以及血流动力学因素。血管损伤可由创伤、开颅手术、免疫系统疾病如白塞氏病、系统性红斑狼疮等引起。血液异常或引起高凝状态的疾病是CVT极为重要的原因,包括镰状细胞病、再生障碍性贫血、缺铁性贫血恢复期、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白S、蛋白C缺乏症、抗心磷脂抗体综合征、同型半胱氨酸增高症、甲状腺功能亢进等。口服避孕药、妊娠并发症、产后、高热、休克、肾病综合征、酮症酸中毒等所引起高凝状态是CVT的常见原因。充血性心力衰竭、脑动静脉畸形等可因血流动力学改变而引起CVT 。CVT与脑动脉血栓形成的病理生理过程有所不同,CVT是由于血栓形成和溶解机制失衡所致,由于血栓形成缓慢、侧支循环良好,故其发病通常需要几周甚至几个月,大约有10% ~50%的病人可能发生出血性脑梗死。



二、临床表现

CVT多见于中青年,女性多见。起病形式有急性(30%)、亚急性(40%)、慢性(30%)。急性起病常见于感染或分娩。

临床表现:
①复杂多样,除海绵窦血栓形成外均缺乏特征性:可表现为单纯颅内压增高 70% ~90%的病人有头痛,伴或不伴有颅内压增高的局灶性脑功能受累的表现,如轻偏瘫和偏身感觉障碍,癫痫发作,意识的损害等;
②由于脑静脉间吻合丰富,尤其是大脑皮质静脉受累时,症状体征波动多变,可为单侧或双侧,分布也不符合动脉血栓致供血区功能障碍的特点;
③伴发脑实质出血(出血性脑梗死)和(蛛网膜下腔出血也较脑动脉血栓为多;
④常无高血压、动脉硬化病史


三、诊断

CVT诊断需结合病史、临床表现、脑脊液检查及影像学改变进行综合分析。CVT的脑脊液检查通常提示颅内压增高,蛋白和白细胞数正常或轻度增高,感染性原因导致脑脊液的白细胞数或蛋白可明显增高。CVT的诊断更多依赖于影像学检查,CT、MRI/MRV和DSA等影像学检查是其重要的诊断手段。影像学表现 :(1)直接征象:静脉窦血流消失、静脉窦闭塞、静脉窦内血栓等;(2)间接征象:静脉性梗死、出血、脑水肿、脑静脉侧支循环异常开放等。

》》》神经影像学诊断

➤电子计算机断层扫描(Computed Tomography,CT):CT 是初筛CVT 最常应用的诊断方法。具有确切诊断价值的直接征象有两种:①空三角征(emptytriangle),即在CT 增强扫描时,在上矢状窦处有三角形环样增强,在此三角形中央可见等密度或低密度影。②索状征(cord sign),即可见皮层静脉内的条索状高密度血栓影,因为从解剖学上看,大脑内静脉、髓静脉和直窦与CT 横断面平行,所以表现为线条状高密度影,但这一征象CT 平扫所见一般不超过20%。此外,在CT 平扫影像中,血栓只在发病第7~14 天显示为高密影,之后就与大脑等密度。

CT 诊断CVST/CVT 的间接征象,主要是观察脑实质、脑室、脑池、脑膜的改变,主要表现为:①颅内出血,早期呈小斑点状,如不进行治疗就会进行性增大,甚至死亡。②局部脑回肿胀,脑沟消失。③局部白质密度降低。④丘脑后部及基底节区呈低密度,常不对称,可认为预后不良。⑤弥漫性脑回肿胀、脑白质密度降低,常出现在同时有大静脉窦和深静脉组的血栓的病人中。⑥脑膜强化,常出现在颅内感染的病人中,多见于儿童,往往有发热病史,个别案例出现在有明显静脉侧枝循环的病人中。⑦脑室扩大,有报道称脑室扩大是因为脑脊液回流受阻,脑脊液在脑室内聚积引起。CT静脉成像 CTV 可显示静脉血栓的部位、范围。

➤核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI):对CVT/CVST 诊断最敏感的是MRI 联合MRV,MRI 可确诊的主要静脉和静脉窦包括:下矢状窦、直窦、横窦、大脑内静脉、Galen 静脉的闭塞,均可见受累的脑静脉血流信号消失。早期静脉窦内正常血液流空现象消失,急性期 (1 周内)表现为T1 WI呈等信号,T2WI呈极低信号;在亚急性期(1 ~2 周),T1 WI和T2 WI均表现为高信号;慢性期(2 周)以后,血管出现不同程度的再通,流空信号重新出现,T1 WI表现为不均匀的等信号,T2WI显示为高信号或等信号。普遍认为T2在CVT 的诊断中有特殊价值,尤其在单纯性皮层静脉血栓、CVT急性期,但因其信号随着时间发生变化,故MRI诊断CVT 的也有局限性。

MRV 即低场强磁共振脑静脉窦血管成像(magnetic resonance venography,MRV),成像质量较高,可显示受累静脉高血流信号的缺失、血管狭窄、充盈缺损。应用MRV 检测,正常静脉窦可显示为高血流信号。发生CVT/CVST 时,血栓的表现为脑静脉(窦)高血流信号缺失和/或表现为边缘模糊和不规则的较低的血流信号。MRV 只能显示血流情况,但是,发生CVT 时,可同时有脑实质的损害。因此,对于临床疑似CVT病例应联合MRI 与MRV,综合分析,从而及时、准确、全面评估病情。

➤数字减影血管显像技术(Digital subtraction angiography,DSA):DSA 曾是确诊颅内静脉窦和脑静脉血栓形成的最可靠手段,可发现静脉窦梗阻,主要表现为狭窄、显影浅或不显影,皮层静脉增粗、扩张,动静脉循环时间延长,皮层静脉和深部小静脉血栓形成,DSA 都可有所显示。深静脉血栓的主要标志是大脑大静脉显影不良,脑内静脉系统血管造影剂滞留时间明显延长,来自丘脑基底节区的小静脉扩张。但DSA 的重要缺点是有创,并且检查费用过高。



四、治疗

CVT的治疗包括对症治疗、病因治疗、抗栓及溶栓治疗,少数情况下考虑手术治疗。
(1)对症治疗:颅内压增高是CVT患者最主要症状,对症治疗中最重要的是颅内压增高的处理,包括应用降低颅内压的药物,改善酸中毒,限制液体的量和速度,以及抬高头位等。
(2)病因治疗:是CVT的根本治疗,对于感染性原因 提倡早期、足量、足疗程地应用抗感染药物;对于非感染性原因则进行个体化病因治疗。
(3)抗栓治疗:主要包括抗凝治疗和溶栓治疗:已经证实静脉内使用肝素是安全、有效、可行的一线治疗方案,使用肝素的CVT患者,其预后好于对照组,即使在有颅内出血的情况下也是如此。在监测国际标准化率 (INR) 的情况下 CVT患者应服用华法林治疗3 ~6 个月。溶栓治疗:主要有静脉溶栓及局部性介入溶栓:目前国内使用最多的溶栓药物是尿激酶,有条件可使用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。随着神经介入技术的开展,经静脉置入的微导管,可置入于导致血管堵塞的血栓内,直接向病变输送溶栓药物,这种方法利于提高局部溶栓药物的浓度,降低全身性出血的发生率。还可采用微导丝或微套圈机械性碎栓等。
( 4 )手术治疗:目前较少进行静脉窦切开清除血栓等外科手术。对于以上方法疗效不佳者,可考虑外科手术治疗。



五、预后

CVT预后差异较大,主要影响因素包括年龄、病变部位和范围及治疗是否及时得当。早期进行正确诊断,并给予有效治疗对于CVT预后的改善至关重要。

                            祝愿小江医考的家人们身体健康,幸福快乐!


作者: 淡然    时间: 2017-11-1 09:48
加入小江,执考无忧!
作者: 淡然    时间: 2017-11-1 09:48
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作者: 海文    时间: 2017-11-1 10:42
谢谢分享,辛苦了!
作者: 春丽    时间: 2017-11-3 09:16
感谢分享,辛苦了!!!




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