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标题:
FIGO妇癌：子宫颈癌
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作者:
淡然
时间:
2017-11-3 10:06
标题:
FIGO妇癌：子宫颈癌
1.研究背景
在世界范围内，宫颈癌的发病率和死亡率为继乳腺癌、结直肠癌以及肺癌之后的第四大高发女性恶性肿瘤。每年有527，600的新发病例，并有265，700女性因此死亡。在低资源国家中，宫颈癌为女性癌中第二最常诊断癌和导致女性死亡的第三大癌症。超过85%的新诊断病例分布于低收入人群中，而宫颈癌导致死亡的人群接近90%发生在世界低资源地区。
解剖
宫颈是子宫的下半部分，在形状上近似圆柱体。它位于前阴道壁上方，与阴道通过宫颈管相通，终末为位于阴道顶端的宫颈外口。宫颈癌可以源发于宫颈表面粘膜组织，或者来源于宫颈管内。子宫颈癌可呈局灶性生长，也可蔓延侵犯子宫体、宫旁组织的连续性以及盆腔其他脏器官。
宫颈癌可经淋巴结局部区域扩散，到晚期时也会出现血道转移。对宫颈癌的前哨淋巴结研究显示，第一站淋巴结的可能概率为：髂外淋巴结（43%）、闭孔淋巴结（26%）和宫旁淋巴结（21%）。之后淋巴均通过髂淋巴结，流入腹主动脉淋巴结。宫颈癌最常见的远处转移部位为：腹主动脉旁淋巴结、纵隔淋巴结及锁骨上淋巴结转移，双肺、肝脏以及骨转移。
2. 宫颈癌分期
宫颈癌的FIGO分期基础为临床检查，最新的指南更新时间为2009年；该指南中去除了0期宫颈癌。全面的盆腔检查是FIGO分期的前提，这种检查不必进行麻醉。当对分期不确定时，诊断应就低不就高。
明确FIGO分期可以选择的辅助检查有：盆腔触诊、宫颈视诊、阴道镜检查、宫颈管诊刮、宫腔镜检查、宫颈细胞学检查、直肠镜检查、经静脉肾盂造影、双肾超声检查、双肺及骨骼的X线检查。这些辅助检查均可提供有价值的诊断 信息。血液化验，应包括全血细胞计数、肝肾功能；另外也应行患者的梅毒及HIV血清学检查，以辅助评估患病风险。
2.1 宫颈癌微浸润的初始评估
宫颈癌IA1和IA2期的诊断依赖于对宫颈切除组织的显微镜检查，尤其适用于宫颈锥切，送检组织应全面，应包含全部病变组织。纵向浸润深度不能超过5mm，从上皮基底层（包括上皮细胞基底层或者腺上皮基底层，视其起源组织而定）起测量。水平横向侵犯最大直径不能超过7mm。脉管腔内转移侵犯（血管及淋巴）不改变分期，但应详细记录，因其参与治疗决策。病灶肉眼可见，或超出上述径线范围时应当归类于IB期。由于在临床上无法确切的判断宫颈病变是否已经累及宫体，因此宫体的累及与否不参与分期。对于宫颈癌IA1和IA2期诊断的前提必须保证锥切组织边缘为阴性。当诊断为“CINIII”及“浸润性宫颈癌”的组织切缘为阳性时，应行再次锥切进一步评估或者归类于IB期病变进行治疗。
2.2 浸润性病变的初始评估
肉眼可见的病变需要组织病理学明确宫颈癌的诊断。当患者的宫旁组织增厚蔓延迅速、与盆壁相连固定，组织质硬，呈非结节性改变，病变分期应为IIB。 III期病变的定义为宫旁组织呈结节性改变延伸至盆壁或者肿块本身生长至侧盆壁。肾盂积水及无功能肾是由于肿瘤组织压迫阻塞输尿管，这种情况也应归类于宫颈癌III期。
对于肉眼可见的浸润性病变，必须的辅助检查有：胸片及肾积水的影像学检查（双肾彩超、经静脉肾盂造影，CT或者MRI）。当患者出现相应的临床症状时可考虑行膀胱镜及乙状结肠镜检查。当宫颈病变源于宫颈管内，宫颈外观呈桶状，或者肿瘤生长侵犯阴道前壁时，也可行膀胱镜检查。若怀疑有膀胱及直肠侵犯性病变时，应取活检获得组织学证实。当膀胱或直肠出现泡状水肿时，不应归类于IV期。
影像学评估能够提供体格检查之外的许多有用信息。它能够反映出疾病的预后情况，帮助选择最佳治疗方案。对于大于10mm原发肿瘤，MRI是最佳检查手段，但是MRI未被归类于必须的辅助检查。
CT、MRI、PET-CT能够显示出淋巴结情况及是否有全身转移，但也并非必须辅助检查。相比较CT和MRI，PET-CT在判断大于10mm的淋巴是否为肿瘤转移时，更为准确。针对PET-CT检查结果中孤立的增强影应进行进一步的组织学检查，以明确或者排除远处转移。
术中切除淋巴结要比超声学评估更能准确判断腹主动脉旁淋巴结病变。对晚期宫颈癌患者行腹腔镜评估分期，应注意腹主动脉淋巴结情况，以充分判断病情来选择治疗方案。虽然腹主动脉淋巴结对生存期无影响，但是，通过手术要比超声学排除腹主动脉淋巴结转移更能提示患者预后较好。
对22篇评估腹主动脉淋巴结分期（para-aorticlymphnode staging，PALNS）治疗前手术评估的安全性和影响的评论结论为：在宫颈癌IB-IVA期中发现腹主动脉淋巴结转移的比例为18%（报道范围为：8%-42%）。PALNS的平均并发症发生率为9%（4%-24%），其中淋巴囊肿最为常见。PET-CT是最准确的影像学评估手段，假阴性率为4%-15%。在35%的IIB期患者及20%的III期患者中发现了阳性腹主动脉旁淋巴结转移。我们知道了腹主动脉旁淋巴结的情况能够提示预后信息，并指导辅助放疗和初始放疗。但是，PET-CT的使用目前仍有争议，不是推荐的常规检查；特别是在临床资源匮乏的地区及晚期合并有全身症状的患者。
2.3 病理分期
手术后病理学家对切除组织的评估十分重要，能够准确反应病变程度。虽然病理学结论不能改变疾病的临床分期，但也应当记录下来用于疾病的病理分期，如TNM分期。TNM分期与FIGO分期不同的是，它纳入了淋巴结是否转移的信息，但是FIGO和TNM分期在描述病变解剖范围的方面是一致的。临床分期对于选择和评估治疗方案有着重要意义，但是病理学分期在评估预后和终点结局方面更为准确。
少见的情况下，医师可能对未知患有宫颈浸润性肿瘤的患者行子宫切除术。这样的患者无法进行临床分期，也无法统计其治疗数据，但是对这类患者的个案报道也是有价值的。如果情况允许，可以考虑对一些患者行二次开腹手术切除宫旁组织和盆腔淋巴从而达到治疗目的，通过二次手术的结果判定患者是否需要辅助放化疗。
宫颈癌临床分期应该在首次诊断时确定，在后续治疗中不能改变，即使复发也不应改变。只有严格遵守临床分期才能够对临床病例的不同治疗方法的结果间进行有意义的比较。
2.4 组织病理学
所有的肿瘤组织必须行显微镜下诊断。如果肿瘤原发部位为宫颈，则应诊断为肿瘤癌。宫颈癌的病理类型有：
◆ 鳞状细胞癌（角化型；非角化型；疣状癌）
◆ 子宫内膜样腺癌
◆ 透明细胞腺癌
◆ 腺样囊性癌
◆ 小细胞癌
◆ 未分化癌
肿瘤分化程度可以有多种方法确定，但是不能以分化程度改变分期。组织病理学肿瘤分化程度分期为：
◆ GX: 不能明确分化程度
◆ G1:分化程度良好
◆ G2：中等分化程度
◆ G3:分化不良或者未分化
当手术为初始治疗时，组织学结果是的病理能够进行上述病理学分期。这时可以使用TNM分期。
3. 宫颈癌监测
目前宫颈癌的基础预防主要通过对年轻女性HPV疫苗接种，二级预防是指对宫颈癌癌前病变多种筛查手段的检测，以及其他适宜的治疗。这些检测及治疗均为有效预防措施。
4.宫颈癌治疗
4.1 微浸润宫颈癌
4.1.1 IA1期
IA1期宫颈癌患者可选择行宫颈锥切术。如患者无生育要求，应考虑行子宫切除术（可选择经腹，经阴或者腹腔镜手术）。
随访：2年之内每3个月一次，第三年每6个月一次。如果随访至第5年仍为正常，则可依据通常推荐的随访时间进行常规检查。
4.1.2 IA2期
IA2期宫颈癌常见淋巴结转移，因此需要手术切除淋巴。推荐行2型根治性子宫切除术（子宫动脉与输尿管水平切断韧带，阴道无需切除）及盆腔淋巴切除术。
如果有生育要求，可以选择的术式有：（1）宫颈锥切+腹膜外或腹腔镜下淋巴切除；（2）经腹、经阴或内镜下宫颈切除术+盆腔淋巴切除。
4.1.3 宫颈微浸润癌的治疗后随访
巴氏细胞学检查，2年内每3个月一次，之后3年每6个月一次即可。如果前5年随访正常，可按常规随访即可。
4.2 肉眼可见宫颈癌（FIGOIB-IVA期）
目前此期别宫颈癌的主要治疗手段为铂类药物为基础的放化疗，当然新辅助化疗也可在一定情况下起非常重要的作用。治疗的选择应当综合考虑现有治疗方法、疾病状况及患者意愿综合决定。
4.2.1 手术治疗
手术的适应症为IB1-IIA1期宫颈癌。手术方式为：改良根治或根治性子宫切除术（经腹或内镜手术）加盆腔淋巴切除术。
IVA期且合并盆壁侵犯或者其他盆腔内病变者初始手术方式可选择盆腔脏器切除术。
4.2.1.1 前哨淋巴结
可以通过蓝色染料及放射性胶体两者联合的方法来确定前哨淋巴结。对早期IA及IB1期的宫颈癌可先寻找并评估前哨淋巴结。如果淋巴血管间隙受累，则应切除盆腔淋巴。
通过前哨淋巴结来评估盆腔内淋巴结受累转移，不适用于晚期宫颈癌。
4.2.1.2 目前对肿瘤体积小的患者处理方式倾向于缩小范围的手术
低危宫颈癌指：IA2-IB1期肿瘤直径小于2cm，宫颈筋膜侵犯小于50%及MRI或者CT检查无淋巴结阳性者。
低危宫颈癌的手术方式：单纯子宫切除或者宫颈切除术+盆腔淋巴结切除或者前哨淋巴结取样评估。上述手术方式已足够，无需扩大切除范围。
4.2.1.3 辅助性放疗/化疗
根治性手术后肿瘤复发的风险与阳性淋巴结、宫旁转移及切缘阳性成正相关。同步的辅助放化疗（顺铂或者联合5氟尿嘧啶）可延长总生存期、无进展生存期以及相比较单纯放疗所获得的局部及远处低复发获益。
当淋巴结无阳性发现，但是肿瘤直径大于4cm、微脉管腔隙受累及宫颈外膜侵犯大于1/3时，盆腔内肿瘤复发危险也会上升。与手术相比，盆腔的辅助性放化疗大大减少了局部复发率并改善无进展生存期。
辅助性放疗和辅助性放化疗尤其能使腺癌或者腺鳞癌患者受益，能大大降低这两种病理类型肿瘤的远处转移率。
髂组淋巴结或者腹主动脉旁淋巴结阳性的患者应行扩大野的放疗照射，也可以选择联合同步化疗。
调强放射治疗往往被用于术后的患者。一项前瞻性、多中心的研究显示调强放疗的毒副作用在可接受范围之内。一项随机性试验（TIME-C）正在进行中，它主要目的为比较调强放疗（intensity-modulatedradiationtherapy，IMRT）与传统放疗在宫颈癌及子宫内膜癌术后的治疗效果。尽管当前推荐IMRT作为标准治疗的证据尚不充足，但是众多医学中心已对子宫颈及子宫内膜癌术后启用了IMRT。
4.2.2 新辅助化疗（neoadjuvantchemotherapy，NACT）及手术
NACT的理论目的为：缩小肿瘤体积以便于手术切除，改善术后结局。NACT也可能使淋巴结转移及宫旁转移消失，由此减少了行术后辅助性化疗的指征，但是NACT对转移灶治疗上的有效性尚不确定。
一项对众多新辅助化疗（铂类为基础的）的随机性试验的荟萃分析显示：新辅助化疗相比较初始治疗为低剂量放疗的患者能获得更佳的生存结局。目前尚无随机性试验数据比较NACT+手术治疗与同步放化疗孰优孰劣。欧洲癌症研究和治疗联盟目前开展了一项III期临床研究，比较了在IB2、IIA2或者IIB期患者中NACT+手术与手术+放化疗的分别作用结局。
NACT+手术治疗在一些国家常规使用，但是此方案的确切性尚未明确。对当前文献的回顾性分析认为新辅助化疗+手术并不优于先行手术+辅助性放化疗。理想的病理结果（病理显示NACT后残存病灶基质内浸润深度小于3mm）是提示NACT+手术治疗后不会局部复发的最佳指标。对IB2期宫颈癌，紫杉醇、异环磷酰胺及顺铂联合化疗的反应率要高于异环磷酰胺+顺铂的化疗方案；但这个结论不适用于IIB期。对于化疗方案，虽然上述研究数据在总生存期方面证据不足，但是结论还是提示了两种化疗方案在总生存期上无显著差异。NACT后的手术术式为根治性子宫切除术+盆腔淋巴切除术。
被随机分到NACT-手术组的病人，化疗后仍然不能行根治性手术的比例为40%，有26%的患者术后仍需要辅助治疗。当肿瘤体积大或者肿瘤组织学类型为腺癌时，选择NACT+手术的治疗方法应慎重，因为这种情况下肿瘤往往对NACT的反应率很低。IIB及其以上期别的宫颈癌应当首选手术+放化疗联合疗法。
NACT的应用会模糊手术时获取肿瘤组织的病理类型，从而使得难以判断术后有无辅助性放疗的指征、需不需要辅助化疗。NACT+手术之后往往需要辅助治疗。
4.2.3 初始放疗
联合放化疗是目前IB2、IIA2、IIB、IIIA、IIIB及IVA期宫颈癌的标准治疗。包括外照射和腔内近距离照射。
4.2.3.1 放疗
宫颈癌的标准放疗是盆腔外照射+腔内近距离照射。外照射推荐剂量45-50Gy，每疗程组织吸收总剂量为18-200cGy。
4.2.3.2 总治疗时间
适时结束放疗非常重要，这样会带来良好的结局。通过回顾性的数据我们看到放疗周期超过9-10周，相比较短于6-7周患者反而盆腔内复发几率更高，且差别有显著意义。推荐外照射放疗及腔内放疗总周期不超过56天。
4.2.3.3 放疗之外的补充性化疗
在总生存期方面，同步放化疗比单纯同等放疗要使患者更为收益。一项囊括了13项试验的荟萃分析显示，联合放化疗可使5年生存期提高6%（HR:0.81）。同步放化疗也能减少局部及远处转移，并且延长无病生存期。
顺铂水化40mg/m2的周疗，共5-6个疗程是常用的与放疗同步的化疗方案；其效果等同于外照射+顺铂联合5氟尿嘧啶的21天为周期的化疗。对于不能接受铂类化疗药物的患者，可选择的替代方案为5氟尿嘧啶为主的化疗。目前尚缺少对于加强野照射同步化疗的毒副作用研究的数据。
对IB2期及其上期别宫颈癌相关的随机性研究，提示了放化疗生存获益的情况。如果患者可耐受，根治性放疗后，推荐以铂类药物为基础的同步化疗。
同步放化疗后再次化疗的意义正在全球范围内的随机对照性试验中（OUTBACKTrial）。一项随机性试验表明虽然再化疗可能会改善无进展生存期和总生存期，但是会带来更多的毒副作用。目前，尚没有充足的证据推荐再化疗作为标准治疗方案。
4.3.2 局部姑息性放疗
远处转移为局部放疗的应用指征。姑息放疗用来缓解转移性疼痛症状如腹主动脉旁、锁骨上增大增大淋巴结疼痛、转移性骨疼痛；以及脑转移引起的不适症状。因为转移性宫颈癌患者的预期生存期短，因此姑息性放疗与传统的根治性放疗相比应当分次更多，每次照射时间更短。对于宫颈癌软组织转移放疗的具体实施剂剂量及疗程分割尚无统一规范；常用的方案为20Gy分5次，及30Gy分10次。
4.3.3 综合性姑息治疗
无法治疗的宫颈癌继续发展会产生出很多难以处理的症状，这时的治疗需要依具体情况具体分析。常见的情况有：疼痛、输尿管阻塞导致的肾衰、出血、尸臭味、淋巴水肿及瘘管形成。广谱的医疗服务能使得患者从这些不适症状中获益，同时也应当关怀患者及其家庭的社会心理改变。口服吗啡在治疗资源欠缺的国家中较常应用，吗啡也为姑息性治疗中的不可或缺的部分。
4.4 复发性肿瘤
肿瘤复发出现的部位可以为盆腔内、腹主动脉旁、远处脏器及多部位复发。盆腔内及远处复发的主要的风险因素为初始肿瘤体积大。诊断后3年内复发的绝大多数患者预后很差，多死于肿瘤无法控制。制定复发性肿瘤治疗方案的依据有患者体能状态、复发/转移部位及先前治疗方案。对于局部肿瘤广泛浸润及远处广泛转移的患者，治疗方针应为姑息性的，支持疗法常参照推荐方案。体能状态良好及转移范围小的患者，可以应用铂类为主的双重药物化疗。但是应当知道在有效反应率及无进展生存期方面患者获益是有限的。手术及放疗无法治疗的局部复发，对全身性化疗的反应也是很差的。
4.4.1 局部复发
规范治疗（手术或者放疗）后局部复发的患者有着非常好的再治疗效果。反应良好预后的指标有：孤立性盆腔内中心复发（病灶未蔓延至盆壁）、无病生存期长、复发肿瘤直径小于3cm。初始手术后盆腔内孤立性病灶复发的患者，可以行根治性放化疗或者盆腔脏器切除术。根治性放疗联合/不联合同步化疗，其5年无病生存率为45%-74%。复发病灶的范围、盆腔淋巴结肿大的情况是反应生存预后的相关因素。
放疗的剂量和体积应当根据患者复发的具体情况而定。每次45-50 Gy，总量为180 cGy，应当注意对可能存在微浸润部位的放疗照射。对于大体积的肿瘤病灶应用缩小野增强剂量64-66 Gy照射。同步化疗选择顺铂和/或者5氟尿嘧啶可能会改善生存结局。
对于放疗后复发患者，盆腔脏器去除术是理想的治疗方案。此术式的适用指征为手术或盆腔放疗后，不合并腹腔内或盆腔外转移，且侧盆壁存在无瘤间隙。
由于盆腔脏器去除术为一种破坏性手术，只限于有治疗效果的患者，同时需要注意患者本人的选择权，及其相应得生理心理需求。盆腔脏器去除术前需要得到活检组织的病理学证实为肿瘤复发，这很重要。PET-CT是确定远处转移的最敏感的无创性检查，条件允许时，建议盆腔脏器去除术前行此检查。对患者的评估和咨询服务必须在术前进行，向患者告知手术的并发症及可能需要行造口术，使患者对其充分明白和接受。仔细谨慎的选取合适的病人给予盆腔脏器去除术，可使患者的5年存活率达到30%-60%，手术后病死率缩小至低于10%。
4.4.2 腹主动脉旁淋巴结复发
除盆腔外，腹主动脉旁淋巴结是宫颈癌复发的第二大常见部位。孤立性腹主动脉旁淋巴结复发的患者中有大约30%可经根治性放疗或者放化疗而获得长期生存。患者无症状、复发瘤体积小，复发时间在初始治疗24个月之后这提示治疗预后好。
5.特殊情况处理
5.1 宫颈癌意外情况
浸润性宫颈癌会在因良性疾病而行的单纯子宫切除术后由病理检查发现。如果手术切缘途径肿瘤而有残留病灶，总生存期会相应缩短。此时如果条件允许应行PET-CT扫描、盆腹腔CT或MRI及胸腔影像学检查以综合评估疾病情况。治疗方案应根据组织病理学结果及影像学发现而定。此时建议行盆腔放疗（或者合并同步化疗）及阴道内近距离照射。
5.2 妊娠期宫颈癌
妊娠期宫颈癌的治疗方案需要由一个多学科团队依据患者的个人情况而具体制定。这个多学科的团队由产科医师、新生儿科医师、心理科医师以及宗教精神导师组成。全部的治疗方案应当与患者沟通（最好也得到患者丈夫的支持），并应当尊重患者所有的意愿。通常，妊娠期宫颈癌的处理原则应当与非妊娠期女性一样。妊娠16-20周时应当立即行手术或者放化疗。妊娠中期之后的宫颈癌可以行保留妊娠的手术及化疗。
如果在妊娠期20周后发现IA2或IB1期宫颈癌，可以选择延期治疗。与非妊娠期宫颈癌相比较，这种延期治疗不会带来明显的预后改变。治疗内容包括：经典剖宫产手术+根治性子宫切除术。该治疗方案是充分权衡母亲与新生儿风险所得出的权衡，手术时机通常不要晚于孕34周。
对于妊娠期高于IB1期的宫颈癌患者来说，目前尚不清楚延期治疗是否会影响生存期。如果孕妇打算行延期治疗，当肿瘤属于局部晚期时可以考虑行新辅助化疗以组织病变进展。
祝愿小江医考的家人们身体健康，幸福快乐！
作者:
淡然
时间:
2017-11-3 10:06
加入小江医考执考无忧！
作者:
海文
时间:
2017-11-3 13:39
谢谢分享，辛苦了！
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