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标题: 阴式子宫切除的方法及处理策略 [打印本页]

作者: 淡然 时间: 2017-11-9 15:16
标题: 阴式子宫切除的方法及处理策略

   关于子宫切除术手术路径的的综合评定，ACOG的推荐意见是这样的：
1. 推荐阴式子宫切除术作为大多数病人的首选(Grade 1B)。相较于其他手术类型，阴式子宫切除术并发症更少，
住院时间更短，成本更低并且术后恢复快。
2. 对于需要腹腔镜探查盆腹腔或者协助阴式子宫切除术完成的患者，建议腹腔镜下子宫切除术或者腔镜辅助阴
式子宫切除术作为首选 (Grade 2B)。
3. 建议实施全切术而非次全切除术 (Grade 2B)。若宫颈容易切除时，保留宫颈没有任何好处。建议子宫次全切
的患者应根据年龄和危险程度的标准指南行宫颈癌筛查。 (Grade 1A)。
4. 子宫切除术后大部分患者症状减轻，生活质量提高，并未对性功能产生不利影响。且患者对手术结果感到满意。

为此，今天就阴式子宫切除的方法、难点及处理策略做一精要介绍。

1. 阴式子宫切除的概况
   目前，微创的理念已深入外科领域，在妇科方面，微创的理念更多赋予妇科医生的思维是腔镜手术，其实不然，
除腔镜技术之外，阴式手术技术、介入治疗、超声聚焦、自凝刀等都属于微创治疗。对子宫手术而言，正如郎景和
院士所阐述的：“从对机体的损伤、干预和影响而论，创伤自小到大依次是经阴道—内镜—开腹，经阴道作为首选的
方式业已成为现在模式，但各种术式各有所长，各有所短，善于取长补短才是明智之举”。国外报告TVH的比例较高，
一般为60—90%，国内少数医院高达90％，而大多数医院还不达10%。究其原因，有些妇科医生缺乏阴式手术的微
创理念、手术技能欠缺、阴式手术的培训及实践较少等有关。因此，我们把多年来的阴式手术的经验与大家分享，以
促进传统的阴式微创手术的发展与提高。

2. 阴式子宫切除的不同方法

2.1 逆行式阴式子宫切除

所谓“逆行式子宫切除”，就是切除子宫的顺序和开腹与腹腔镜下子宫切除的顺序相反的方式切除子宫，即先
行阴道穹窿部环形切开，上推膀胱宫颈间隙与宫颈直肠间隙。依次处理：子宫骶主韧带、子宫血管打开前后反
折腹膜、卵巢固有韧带与输卵管、卵巢漏斗韧带的方式切除子宫。如宫体较大，可先予以宫颈切除，缩小宫体
翻转子宫体。宫体的切除可施行多种方法进行切除：宫体对半切开，可先挖除肌瘤或者核除部分宫体后切除宫
体，分别把两侧的半侧宫体取出，再处理卵巢固有韧带、输卵管或漏斗韧带；先切除两侧的输卵管、卵巢固有
韧带或漏斗韧带，可用卵巢固有韧带钩钳钩取，或手指指引下钳夹切除。宫体游离状态后，可采用“削苹果式”的
方式缩减子宫，取出子宫，然后关闭阴道残端。

2.2 顺行式阴式子宫切除

   即切除子宫的顺序与开腹、腹腔镜的顺序相同，此种方式是我们多年来探讨的一种可行的手术方式，于2008年
在北京国际宫腹腔学术会上我们提出了阴式子宫切除的新概念，即“顺行式阴式子宫切除”，具有简捷，不易损伤直
肠（不做阴道后穹窿切开），易于处理宫体两侧韧带及血管，符合开腹顺序，但先要分离膀胱宫颈间隙打开腹膜反
折，具体手术步骤如下：切开阴道前穹窿部（半环形切开），钝性分离膀胱宫颈间隙，剪开膀胱反折腹膜，用螺钻
牵拉子宫，翻转子宫，翻转子宫后宫底朝下，然后按经腹的顺序依次切除宫旁组织，取出子宫，当有剖宫产史时，
分离膀胱宫颈间隙有一定困难，翻转子宫有一定的技巧，有得力的手术器械，有缩小子宫体的策略、方法，特别是
对大子宫（子宫大于12周，重量＞280g）以上的子宫切除，我们曾切除子宫达妊娠7个月大小的子宫肌瘤病人。

2.2.1 顺行式阴式子宫次切
   通过顺行式的手术方法，翻转子宫后，如开腹的方式施行阴式子宫次切。对于剖宫产后的病人施行阴式子宫
次切，为防止膀胱损伤，可让病人采取府卧位，切开后穹窿，向前翻转子宫（如病人截石位为后翻子宫），这样
子宫前壁膀胱宫颈处粘连的分离，就如开腹与腔镜下看到的一样直视下分离，且分离不需过深，分离至子宫峡部
即可，这样就减少了膀胱损伤的机会了。

2.2.2 顺行式阴式手术的拓展手术
   除上述阴式子宫全切、次切外，采取顺行式的方法，还可施行阴式肌瘤剔除、阴式三角形子宫切除、阴式筋
膜内子宫切除、保留子宫血管的阴式子宫次切等。

2.2.3 逆行与顺行结合的方式切除子宫
   有时沉溺于一种方式，亦不一定是良策，尤其是对初学者来说，掌握不同手术方法，因需要而灵活应用，有时具
有一定的优势，多年来我们对顺行式子宫切除的积累了丰富的经验，一般都可直接在顺行式下解决，如术中遇到困难，
可结合多种方法，亦不失为良策。

3. 阴式子宫切除的难点及策略

3.1 大子宫（体积＞12w，重量＞280g）
   大子宫的阴式子宫切除是一个难点，有效缩小子宫是手术成功的关键。遇有大子宫，上推膀胱，如肌瘤位于下段，
在打开反折腹膜前，即可施行子宫的缩小，螺钻牵拉宫体，钻拉肌瘤，剥除肌瘤；单个肌瘤较大时，分碎瘤体，其技
巧为围绕螺钻依次去除瘤体，亦称为去核术（coring）,先剔除肌瘤，缩小子宫。当子宫缩小后，再剪开反折腹膜，施
行子宫的翻转；如宫体的巨大肌瘤，要先打开反折腹膜，缩小宫体，翻转子宫。巨大子宫腺肌病时，多次去核缩小子
宫。对于巨大子宫（＞1000g），子宫的缩小是一个挑战，缩小子宫的方式我们称之为“啃苹果式（多次去核）”，采取
“各个击破、分割瓦解”的战略战术，就如“愚公移山”一样，要有锲而不舍的精神，当子宫逐渐缩小，子宫即可翻转后切
除。象爬泰山一样，当越过艰难的十八盘，就到达南天门，很快就可至玉皇顶了。

3.2 手术史的阴式子宫切除

   多年来，随着剖宫产率升高，剖宫产后子宫切除的病人亦逐渐升高，有剖宫产史的病人施行阴式子宫切除，难点
是分离膀胱与宫颈间隙，施行锐性分离是关键，贴近子宫、锐性剪切，钝性分离不是明智之举。因粘连处致密，松软
处为膀胱，易推破膀胱，子宫与腹壁切口的粘连，一般在子宫的中部粘连较重。可先钝性分离粘连处两侧，空下中间
致密粘连处，然后拉开膀胱后再剪除致密粘连带，此过程称为“乘虚而入，孤立中坚；靠近子宫，锐性剪切”。如为疾
病性的粘连，一般为子宫后壁、子宫直肠陷窝处的粘连，如内膜异位症、慢性盆腔炎等，施行顺行式子宫切除，从前
壁进入，不需处理后壁粘连，子宫翻转后，粘连带暴露于眼前，更有利于粘连的分离，且不易损伤直肠。

3.3 无阴道分娩史

   无妊娠分娩史、剖宫产史但无阴道分娩史，不是可否行阴式子宫切除的条件，阴道的宽松程度是手术难易的一个
因素，此时阴式手术的技巧、技能起较大作用，有效缩小子宫是一个关键因素，除非阴道有畸形或有疤痕存在，有一
定阴式手术经验的医生，一般是能克服的。
   对于肥胖、糖尿病、心血管病的病人，阴式手术更有利，肥胖病人给开腹和腹腔镜手术带来一定困难。但阴式手
术是可行的选择。腹部无切口，无刀口愈合不良之忧，是糖尿病病人的首选的途径，阴式微创手术病人早日下床活动，
防止静脉栓塞等有较多益处，对有心血管疾病的病人不需气腹，阴式是有利的。

4. 阴式子宫切除同时施行阴式盆底重建手术

   阴式手术渠道同时可以解决妇科的多个问题，几种手术可在同一途径下实施手术，可避免腹部与阴式手术并行的局
面，如病人有子宫切除的指征，又有盆底器官的脱垂，可行的术式：（阴式子宫切除/宫颈切除（或曼氏手术）/阴式子宫
肌瘤剔除）+（阴道前、后壁修补/膀胱膨出修补/张力性尿失禁矫治/阴式骶韧带悬吊/阴式骶棘韧带悬吊），上述子宫手
术与盆底重建手术，根据病人的病情不同，可施行不同的组合。对于盆底器官脱垂手术，随着网片的逐渐退市（FDA的警
告），传统手术矫治是一个优选的渠道。亦无证据证明，网片的放置优于传统手术的治疗效果，且可带来一些并发症。多
年来，我们施行脱垂的传统手术治疗，亦未发现有脱垂复发的病人，对于不同部位的脱垂，我们的经验是：阴道前壁脱垂
伴膀胱膨出，重点应加固膀胱阴道筋膜，“吊床”的塌陷，主要的是筋膜的损伤、松弛，缝合膀胱壁纠正膀胱膨出不符合脱
垂的“吊床”理论。对于穹窿部脱垂，阴道上段脱垂，要靠悬吊解决，阴式途径下可暴露出直肠两侧的骶韧带，在阴式途径
下，骶韧带呈束状，非片状结构，可根据穹窿部脱垂的程度，悬吊至骶韧带一定的高度，一般可实行双侧骶韧带悬吊，亦
可单侧悬吊，阴式途径下不需游离出骶韧带，钳夹骶韧带，从韧带中央缝合“10”号丝线，与阴道穹窿部缝合在一起，且不
易松动，从骶韧带内侧缝合且从中间穿过，几乎无输尿管损伤之忧，就像一条绳索从树干中间穿过一样，亦不易滑脱。另
一个悬吊的方法是骶棘韧带悬吊，在阴道的侧后壁，斜行切开阴道侧后壁，分离直肠侧间隙，以坐骨棘为指示点，显露出
骶棘韧带，用“10”号丝线缝合，再与阴道后穹窿部连在一起，一侧骶棘韧带悬吊，缺点是阴道有些倾斜，可施行双侧骶棘
韧带悬吊。

            阴式途径下亦可行剖宫产后子宫憩室的修补、剖宫产瘢痕妊娠手术、卵巢的手术以至DIE手术等。

综上所述，阴式子宫切除是临床上需要子宫切除的必要选择,一些医院阴式手术开展的不理想，首先是观念，再者缺乏
对阴式手术的探索与提高、缺乏对阴式手术微创性的认识、缺乏对阴式手术的培训等。随着腹腔镜的普及，有些医院把
可行的阴式手术被腹腔镜所取代，应提倡“兼行具备、各取所能”的理念。循证医学的结论告诉我们，施行子宫切除者首
选阴式，其次为腹腔镜下子宫切除，对于腹腔镜辅助下阴式子宫切除，其实真正需要腹腔镜辅助的是很少的。选择手术
的方式，病人大多依赖医生的引导，选择适合病人、适合医生、适合病情的手术方式，才能确保手术的成功。阴式子宫
切除的优点毋庸置疑，但良好的手术途径还有待妇科医生的广泛重视,并不断探索和提高，使这一传统的微创手术，不会
因我们的喜好而阻碍其应有的临床地位。选择更加微创的、简截易行、能降低成本和费用的阴式手术途径，把复杂的问
题简单化处理，阴式应是我们选择的道路。随着大家对微创观念的重视，阴式子宫切除逐渐会被妇科大夫及病人的所喜爱。

作者: 兰兰老师 时间: 2017-11-10 14:25
谢谢分享！辛苦了

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