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标题: 急性上消化道出血共识：临床治疗策略 [打印本页]

作者: 淡然 时间: 2017-11-15 10:19
标题: 急性上消化道出血共识：临床治疗策略

急性上消化道出血成年人每年发病率为100/10万~180/10万，大多数急性上消化道出血患者首诊于急诊科，近期，中国医师协会急诊医师分会发布了2015版《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》，这是继2011版共识制定以来的首轮更新｡共识发表在10月刊的《中国急救医学》上｡

　共识两大亮点

　　1、新添加“危险性急性上消化道出血”的概念

　　危险性急性上消化道出血：在24小时内上消化道大量出血致血流动力学紊乱､器官功能障碍｡这类危险性出血临床所占有的比例大约有15%——20%｡

　　预测指标包括：难以纠正的低血压；鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物；心动过速；血红蛋白进行性下降或<80 g/L｡

　　2、明确病因前，推荐使用质子泵抑制剂（PPI）

　　PPI 止血机制为胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，有效抑酸治疗使胃内pH＞6，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施。

　　在各种质子泵抑制剂类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药。

　　急诊临床治疗

　　急诊对上消化道出血的诊治特点

　　判断患者的生命状态，监测体温､脉搏､呼吸､血压及瞳孔，了解疾病的发生､发展过程，稳定和恢复患者生命体征｡

　　基础治疗

　　药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段｡对病情危重，特别是初次发病､原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可以采取“ 经验性联合用药”｡严重的急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂｡

　　对于大多数患者这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率｡当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管升压素+抗生素，明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案｡

　　治疗药物

　　1. 抑酸药物

　　抑酸药物的最佳抑酸水平：胃内pH >4 每天达到8 h 以上，pH >6 每天达到20 h 以上｡抑酸药物能提高胃内pH 值，还可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，同时治疗消化性溃疡｡在明确病因前，推荐静脉使用质子泵抑制剂进行经验性治疗｡

　　质子泵抑制剂的止血机制：胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，有效的抑酸治疗使胃内pH >6，是促进血小板聚集和局部凝血功能的有力措施｡临床常用质子泵抑制剂和H2 受体拮抗剂抑制胃酸分泌，提高胃内的pH 值｡

　　在各种质子泵抑制剂类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药物｡大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一｡

　　使用方法：埃索美拉唑80 mg 静脉推注后，以8 mg/h 的速度持续静脉泵入或滴注｡常规剂量质子泵抑制剂治疗：埃索美拉唑40 mg 静脉滴注，每12 小时一次｡质子泵抑制剂针剂还有泮托拉唑､奥美拉唑､兰索拉唑､雷贝拉唑等，都是有效的抑酸止血药物｡常用的H2 受体拮抗剂针剂有法莫替丁､雷尼替丁等｡注射用法莫替丁的使用方法为：20 mg +生理盐水20 mL 静脉推注，2 次/d雷尼替丁的使用方法为：50 mg/次，稀释后缓慢静脉推注（超过10 min），每6 ——8 h 给药1 次｡

　　2. 止凝血治疗

　　对血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗对血友病患者，首先输注凝血因子，同时应用用质子泵抑制剂对凝血功能障碍患者，目前的治疗观点：

　　①输注新鲜冰冻血浆

　　②首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原

　　③血栓弹力图监测引导下的成分输血｡

　　凝血功能障碍患者的止血治疗规范：新型口服抗凝剂增加胃肠道出血的风险，但经治疗纠正后国际标准化比值（INR）在1.5 ——2.5，可进行内镜检查治疗｡输血的阈值仍存在较大争议，但较一般指南中推荐指征有所放宽｡对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药云南白药等中药也有一定疗效｡对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8 mg，加入冰生理盐水100 ——200mL）｡在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中预防性应用抗生素显著减少细菌感染，减少全因死亡率､细菌感染死亡率､再出血事件和住院事件｡

　　3.生长抑素及其类似物

　　生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗｡使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生｡同时，使用此类药物可有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高，从而提高内镜治疗的成功率｡

　　生长抑素静脉注射后在1 min 内起效，15 min内即可达峰浓度，半衰期为3 min 左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血｡使用方法：首剂量250 μg 快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250 μg/h静脉泵入（或滴注），疗程5 d｡对于高危患者，选择高剂量（500 μg/h）生长抑素持续静脉泵入或滴注，在改善患者内脏血流动力学､控制出血和提高存活率方面均优于常规剂量｡对难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复250 μg 冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3 次｡

　　奥曲肽是人工合成的8 肽生长抑素类似物｡皮下注射后吸收迅速而完全，30 min 血浆浓度可达到高峰，消除半衰期为100 min，静脉注射后其消除呈双相性，半衰期分别为10 min 和90 min｡使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注50 μg，继以25 ——50 μg/h 持续静脉泵入或滴注，疗程5 d｡伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物｡使用方法：50 μg 静脉推注后，以50 μg/h维持｡

　　4. 抗菌药物

　　肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率｡

　　5. 血管升压素及其类似物

　　包括垂体后叶素､血管升压素､特利加压素等｡静脉使用血管升压素的疗效已在一些临床试验中得到证实，它可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血､心律不齐､高血压､肠缺血等）｡临床上多联合硝酸酯类药物减轻其副作用｡但在治疗急性上消化道大出血时，应用垂体后叶素和血管升压素联合硝酸酯类药物的不良反应仍高于单独使用特利加压素｡为减少不良反应，静脉持续应用高剂量血管升压素的时间限定不应超过24 h｡垂体后叶素用法同血管升压素：0.2~0.4 U/min 持续静脉泵入，最高可加至0.8 U/min治疗过程中应根据患者的心血管疾病情况以及对药物的反应联合静脉输入硝酸酯类药物，并保证收缩压>90 mm Hg｡特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度，减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小｡特利加压素的推荐起始剂量为：2 mg/4 h，出血停止后可改为2 次/d，1 mg/次，一般维持5 d，以预防早期再出血｡

　　三腔二囊管压迫止血

　　可有效控制出血，但复发率高，有吸入性肺炎､气管阻塞等并发症，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件｡进行气囊压迫时，根据病情8~24 h放气1 次，拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h，若仍无出血即可拔管｡

　　急诊内镜检查和治疗

　　内镜检查在上消化道出血的诊断､危险分层及治疗中有重要作用｡尽管专家们一致认为对急性上消化道大出血的患者应当尽快完成内镜检查，而且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式，但是由于各个医院的运行方式和条件不同，能够完成急诊内镜检查的时间尚不能完全统一｡内镜治疗方法的选择请参考消化专业有关指南｡对无法行内镜检查明确诊断的患者，可进行经验性诊断评估及治疗｡对内镜检查阴性者，可行小肠镜检查､血管造影､胃肠钡剂造影或放射性核素扫描｡

　　内镜治疗时机：相对12 h 内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24 h 内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者｡在出血24 h 内，血流动力学情况稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查｡对有高危征象的患者，应在12 h 内进行急诊内镜检查｡对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12 h 内行急诊内镜检查｡内镜下止血后再次出血的预测指标包括：血流动力学不稳定，胃镜检查有活动性出血，溃疡大小>2 cm，溃疡部位在胃小弯或十二指肠后壁，血红蛋白<100g/L，需要输血｡

　　介入治疗

　　急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗｡临床推荐等待介入治疗期间可采用药物止血，持续静脉滴注生长抑素+质子泵抑制剂控制出血，提高介入治疗成功率，降低再出血发生率｡选择性胃左动脉､胃十二指肠动脉､脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，进而使出血停止｡无效者可用明胶海绵栓塞｡

　　介入治疗包括选择性血管造影及栓塞（TAE）､经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）：主要适用于出血保守治疗（药物､内镜治疗等）效果不佳､外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血｡其特点为：能在短期内显著降低门静脉压，与外科门-体分流术相比，TIPS 具有创伤小､成功率高､降低门静脉压力效果可靠､可控制分流道直径､能同时行断流术（栓塞静脉曲张）､并发症少等优点｡TIPS 对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90% ~99%，但远期（≥1 年）疗效不确定｡影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞｡

　　外科手术治疗

　　尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20%的患者出血不能控制，此时及时请外科进行手术干预｡外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率｡

祝愿小江医考的家人们身体健康，幸福快乐！

作者: 淡然 时间: 2017-11-15 10:20
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