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标题: 妊娠晚期出血病例分析 [打印本页]

作者: 淡然 时间: 2017-11-23 13:08
标题: 妊娠晚期出血病例分析
妊娠晚期出血病例分析

一、妊娠晚期出血的定义及病因
      妊娠晚期出血又称产前出血，是指妊娠28周后的阴道出血，在这里我要说明的是，我国妊娠晚期是定义在28周后，大家有可能在看国外的文献时会将妊娠晚期的出血的定义是定义在20周以后。
      胎盘发育异常是妊娠晚期出血的主要原因，占50%以上。常见的为前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘性血窦破裂，另外妊娠晚期如果出现先兆早产或者是临产，有阴道见红，也是妊娠晚期出血比较常见的原因。其他少见的病因有宫颈炎、外伤、外阴阴道静脉曲张、生殖道肿瘤、生殖道的感染、血尿、前置血管，以及其他少见的病因。在这里，我们更要强调一下前置血管破裂出血，虽然是妊娠晚期出血比较罕见的原因，但是由于发生的是胎儿性出血，对胎儿的危害最大，围产儿的死亡率达到50%或以上。
二、前置胎盘病例分析
      首先我们分析两例前置胎盘的临床病例。
      病例1：患者王某某，28岁，主因 “ 停经31+1周，间断阴道流血3次 ” 急诊入院。患者平素月经规律，30天一个周期，末次月经2008年8月24号，停经30多天自测尿HCG阳性，停经8周有早孕反应，停经4个月自觉有胎动。因此平时于某妇幼保健院定期产检。停经24周曾有少量阴道出血，外院B超提示：胎盘下缘基底部见低至无回声区，面积是1.9×1.7cm2 ，给予止血针（具体不详），后阴道出血停止。1周前出现阴道少量出血未予治疗后自行停止。现停经31周+1天，2个小时前无诱因再次出现阴道出血，量少，色鲜红，无腹痛，急诊入院。既往患者否认慢性病。婚育史：已婚，孕2产0，2年前因 “ 胎儿开放性脊柱裂 ” 于孕28周行中切引产。
入院查体，血压脉搏正常。一般情况好，心肺未闻及异常，产科检查腹围94cm，宫高27cm，胎儿头位，胎头浮，胎心140次/分，未触及明显的宫缩，骨盆测量未见异常，未做内诊及肛诊。
辅助检查，超声2009年3月6号，外院的超声提示：胎儿头位，双引颈7.3，股骨5.5，腹围26.3，羊水深度4.5cm，胎盘位于后壁0级，胎盘下缘覆盖宫颈内口，胎儿的颈部可见U形压迹。
      那么我们思考以下几个问题：1.该病例的特点是什么？它的诊断和诊断依据是什么？下一步我们如何处理？
从前面提供的病史、查体，以及辅助检查，我们总结出该病例的特点为：1.患者28岁，育龄妇女，初产妇，有中期引产史。2.主诉主要表现为妊娠晚期反复无痛性的阴道出血。查体子宫大小符合孕周，胎位清楚，无宫缩。超声的结果显示：胎盘位置异常，位于子宫后壁，下缘覆盖覆盖宫颈内口。
患者的病史、临床表现和超声检查结果，符合典型的前置胎盘的临床表现。因此我们比较容易的就作出了诊断。妊娠31周+1天，孕2产0，左诊前位，中央性前置胎盘，可疑脐带绕颈。
   下面我们再看一下
   病例2的发病情况。患者王某某，35岁，主因 “ 停经34周，无痛性阴道出血四五个小时 ” 急诊入院。患者的平素月经规律，30天一个周期，末次月经记不清楚。7月10号自测尿妊娠实验阳性，8月2号患者出现阴道少量出血，外院超声提示胎儿如孕8周大小，推算的预产期是2009年的3月15号。因为有持续的阴道出血，给予口服保胎药。曾于外院做不定期的产前检查，11月20号，外院的B超提示胎盘覆盖宫颈内口，当时患者没有阴道出血。患者孕晚期也没有头晕、眼花、血压升高等不适。现在因为停经34周，于1月31日2点无诱因出现阴道少量出血，伴有下腹的坠胀，没有阴道流水及明显的下腹痛，为进一步治疗收入院。既往否认慢性病，婚育史孕4产2，1995年剖宫产一男活婴，9岁时因车祸夭折，2006年剖宫产一女活婴，现在健康，2007年行药物流产1次。
入院查体，生命体征平稳，血压脉搏正常，一般情况好，心肺未闻及异常，产科检查腹围90cm，宫高28cm，胎儿是头位，胎心140次/分，可触及不规律的宫缩，强度比较弱，骨盆外测量未见异常，未做内诊及肛查。
辅助检查，2009年的1月10日，外院检查提示胎儿符合孕周的，胎盘位于前壁1-2级，下缘覆盖宫颈内口。血常规提示血色素9.3g。
下面我们思考以下两个问题：1.该病人的特点是什么？与前一个病例有什么差别，它有哪些高危因素？诊断是什么？2.如何处理？
下面我们看一眼病例2有什么特点？患者是35岁，高龄经产妇，有过两次分娩史，两次剖腹产史。主要表现为妊娠晚期无痛性的阴道出血。查体子宫大小符合孕周，胎位清楚，子宫无压痛。超声提示，胎盘位于子宫的前壁，下缘覆盖宫颈的内口。血常规提示血色素9.3g，轻度的贫血。
从病例2的病史、查体，以及超声检查的结果，我们也比较容易的能够作出诊断。妊娠34周，孕3产2，左枕前位，前置胎盘（中央性），子宫瘢痕，贫血（轻度）。
      前面我们讨论了两例中央性前置胎盘的病例特点及诊断问题。接下来，我继续介绍这两例患者入院以后的诊治经过。
      病例1，患者入院后给予左侧卧位休息，间断吸氧。各项检查回报，血色素8.9g，血球压迹29.8，OGTT试验诊断为GIGT。因患者仍有少量阴道出血，给予硫酸镁抑制宫缩保胎治疗。地塞米松6mg，q12，肌注，促胎肺成熟治疗，速力菲口服抗贫血治疗。入院以后，我院超声检查结果显示，胎盘位于左后壁，胎盘的下缘似覆盖宫颈内口，阴道上部见不均质中高回声区，范围为5.6×4.6×3.2，估计胎儿体重1730g，超声结果显示，可能边缘性前置胎盘，打个问号，阴道积血，打个问号。在这里，我要强调一下入院以后的B超提示是边缘性前置胎盘，为什么跟入院前的超声检查结果不一致？最主要是因为胎盘如果位于子宫的后壁，胎盘的下缘因为受到胎先露的阻挡显示不清楚，而该例患者因为下缘又有积血的覆盖，因此使得胎盘下缘与内口的关系显示不清楚。当然对于前置胎盘分型的最后诊断还是需要根据手术当中探查，根据胎盘与宫口的位置最终做一个诊断。入院以后，根据患者的病史、查体，及多次超声，前置胎盘的诊断是明确的。由于患者妊娠31周，孕周小，且并发妊娠期糖耐量低减，胎肺发育不成熟，因此入院以后尽量的选择保胎期待治疗。入院期间向患者及家属交待病情，如果期待治疗期间出现阴道出血增多，可能随时需要手术终止妊娠，新生儿需要转儿科，因而要做好这一切的准备。2009年4月5号，就是入院的第三天凌晨，患者突然出现阴道出血，一次量就达850ml，并且伴有腹部发紧感，立即给予开放两条静脉通路，给予硫酸镁抑制宫缩，同时给予补液，申请备血和输血。3点35分再次阴道出血，一次量达270ml，此时血常规回报血色素8.4g，患者的腹痛较前明显加重，考虑到保胎治疗失败，在积极的补液、输血等术前准备下，急诊行局麻+全麻下子宫下段剖腹产术，于5点钟娩出一女活婴，出生体重1850g， 1分钟评5分，5分钟评8分，10分钟评9分，早产儿转儿科治疗。手术当中胎盘娩出后给予催产素20个单位子宫肌肉注射，另给予20单位持续静脉点滴，欣母沛250ug子宫肌注，同时按摩子宫，促进子宫收缩，手术当中出血约300ml。检查胎盘位于子宫左后壁覆盖宫颈的内口，附着内口处胎盘母面有凝血块压迹，占胎盘面积的1/3。术中输红细胞4个单位，血浆400ml，患者回病房后继续严密观察出血情况，同时给予药物促子宫收缩。术后24小时内出血约100ml，给予抗生素预防感染，同时抗贫血治疗，患者恢复较好，出院前查血色素7.2g。
下面我们看一下病例2的诊治经过。患者入院后给予左侧卧位休息，间断的吸氧，硫酸镁抑制宫缩，检查回报血色素112g，入院以后，进行的查房讨论。患者中央性前置胎盘诊断明确，现在妊娠34周，估计胎儿体重2400g，胎儿的存活机会比较大，如果继续妊娠，随时可能出现阴道大出血，危及母儿的性命。而且这个患者有过两次剖腹产史，估计剖腹产术种难度较大，择其手术更为安全。经过配血、糖化签字等充分术前准备下，于2009年1月24日，腰硬联合下行子宫下段剖腹产术，术中所见胎盘，盆腔严重的粘连，解剖层次不清，膀胱与子宫下段广泛粘连，表面布满了充盈的血管。在其上方切口子宫肌层，破膜后以左枕前位娩出女活婴，出生体重2400g。1分钟、5分钟评分均为10分。娩出胎儿后，见胎盘部分终止于子宫前壁的下段，不能完全剥离，胎盘剥离面广泛的渗血、出血汹涌、止血困难，短时间内出血就达了3000ml。经过各种积极的促子宫收缩的措施，比如温盐水热敷子宫，催产素肌注，欣母沛肌注，卡孕栓含服，子宫下段的创面间断的缝扎止血等措施，效果仍然不好，患者很快发生失血性休克，并出现DIC凝血功能的异常，血压最低的时候是50/25mmHg，心率120次/分，DIC3P阳性，纤维蛋白原最低是0.67g/L，血小板7.8万，血色素55g。患者病情危重，在输血、输液抢救休克的同时，决定行子宫切除术，手术当中请泌尿外科上台，共同分离子宫与膀胱的粘连后顺利的行子宫切除术。术中共出现，共出血7600ml，输红细胞16个单位，血浆800ml。在妇产科、麻醉科以及泌尿外科的密切合作下，成功地挽救了该患者的生命。术后患者进入ICU后，继续给予输红细胞、输新鲜的血浆，以及补充纤维蛋白原和凝血酶原复合物等治疗，并给予抗生素预防感染，患者的病情逐渐好转，并且平稳术后7天腹部切口拆线，然后顺利出院。
         我们看看这两例中央性前置胎盘患者的诊治经过，思考一下两个问题：1.二者的诊治经过有什么差异？有哪些因素会导致母儿的预后？
         下面我们对这两例中央性前置胎盘的诊治要点进行总结。从病例1和病例2的病史、查体以及超声的检查结果，我们可以看出二者均符合中央性前置胎盘典型的表现，即妊娠晚期反复的无痛性阴道出血，子宫的大小符合孕周，胎位清楚，超声提示胎盘覆盖宫颈的内口。诊断并不困难，处理，处理的不同主要是取决于二者的病情不一样，中央性前置胎盘总的处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
根据阴道流血量，有无休克，妊娠的周数，胎儿是否存活，是否临产，及前置胎盘的类型等采取个体化相应的处理措施。那么什么情况下选择期待疗法？期待疗法，主要适用于阴道出血量不多或者没有产前出血者，生命体征平稳，胎儿存活，胎龄小于36周，胎儿体重不足2300g的孕妇，在孕妇安全的前提下尽可能的延长孕周，以提高围产儿的存活率。比如病例1，妊娠才31周，并且有并发糖耐量异常，因此我们选择期待的治疗。在期待的治疗过程中，由于出现阴道大量出血，危及母儿的性命，因此在充分的术前准备下，及时的手术，使母儿转危为安。
那么我们看病例2的处理有什么不同？病例2，妊娠34周，估计胎肺已成熟，考虑到有两次剖腹产史，择期手术更为安全。因此我们选择了择期终止妊娠。术前给予充分的病情的评估，要评估手术的风险，该患者因为有过两次剖腹产史，因此这类病人要考虑到有无胎盘植入的问题。术前经过各科的讨论，并且跟家属充分的谈话签字，交待手术的风险，手术择期进行，正如事先预计所致。手术当中盆腔粘连非常严重，并发有胎盘的植入，发生产后大出血，继而出现失血性休克和DIC，在和泌尿外科的密切合作下，成功地分离了粘连，切除子宫，挽救了母亲的性命。
下面我对这两例中央性前置胎盘的临床诊治经过做一个经验的总结。
         第一，要重视高危因素，前置胎盘的危险因素主要包括剖腹产史、子宫器械操作史，比如多次人工流产，大月份钳刮等等，多产，高龄产妇、吸烟，以及多胎妊娠。存在这些高危因素时要想到，前置胎盘的可能性。而对于有剖腹产史的孕妇，我们要想到前置胎盘是否并发植入的问题。
         第二，要动态评估病情。对于初次因为出血而入院的患者，我们对患者的情况要进行一个初次的评估，考虑是选择期待治疗，还是需要紧急的终止妊娠，对于采用期待治疗的患者，在诊治过程当中，我们要严密地监测患者的病情。对于期待过程中，出现的新的情况，我们还要进行动态的再次的评估，比如说我们前面提到的病例1在期待治疗的第三天突然又出现阴道出血，而且一次出血量就能达到800ml以上，因此这是我们要选择紧急的终止妊娠。
         第三，要有充分的术前准备。对于患者的病情，我们要做一个充分的一个评估，对于可能遇到的困难要有足够的预见性，这时候我们要选择多科的一个协作，需要麻醉科、输血科、新生儿科的共同参与，比如说病例2，因为考虑到前置胎盘并发植入的问题，考虑到手术当中粘连严重的问题，我们术中还请了泌尿外科进行了一个会诊。另外术前要与家属进行充分的沟通，让他们了解手术的一些风险，希望取得家属的理解，并给予配合。
最后，要考虑到手术当中止血的问题。手术当中，在胎盘娩出后止血的方法主要有药物促进子宫的收缩，局部的压迫止血，胎盘剥离面的间断的缝扎止血。如果效果不好，我们还可以考虑子宫动脉的结扎等等。但是如果不存在着胎盘植入的问题，上述这些方法一般都能起到有效。那对于存在胎盘植入的时候，有可能会考虑到切除子宫。
      三、胎盘早剥病例分析
      胎盘早剥是导致孕晚期出血的另一个主要的疾病，占到孕晚期出血病因的第二位，约20%左右。下面，我们对两例胎盘早剥的病例进行分析和讨论。
      病例1，患者赵某某，30岁，主因停经37周，腹痛5小时，阴道出血30分钟，于2012年7月15日6点急诊入院，患者平素月经规律，27天的周期，末次月经是2011年10月29号，停经40天尿HCG试验阳性，4个多月自觉胎动。停经24周超声提示胎儿符合孕周，未见胎儿畸形。孕期葡萄糖耐量试验结果正常，定期产前检查未见异常。近1个月患者出现双下肢水肿，经休息后无好转，测血压130/80mmHg，尿蛋白是阴性。7月15号1点，患者无诱因出现下腹痛伴胎动活跃后胎动消失，30分钟前出现阴道少量出血急诊就诊。既往否认高血压、糖尿病、肝肾疾病及心脏病等慢性病史。孕2产0，2009年人流1次，入院查体，体温37度，脉搏99次/分，血压170/100mmHg，心肺未闻及异常。产科情况，宫高35cm，腹围100cm，子宫张力高，宫体有压痛，胎位触不清，未闻及胎心，双下肢水肿（++）。内真，阴道少量的暗血，宫颈管消70%，质软，宫口未开。辅助检查，超声提示，胎儿头位，胎儿符合孕周，胎盘位于子宫的左前壁。入院诊断，妊娠37周，孕2产0，枕左前位，可疑胎盘早剥，重度子痫前期，胎死宫内。
入院的诊治经过：入院后立即给予人工破膜，见羊水血性，开放静脉通路，查血尿常规、肝肾功能及凝血功能，床旁超声提示：胎盘后混合回声区11×10×10cm，未探及胎儿心跳，诊断为胎盘早剥。7月15号的7点40急诊行剖腹产术，术中娩一女死婴，体重3100g，子宫卒中，胎盘后大量的积血，胎盘剥离面积达3/4，胎盘娩出后给予催产素子宫肌肉注射，热盐水纱垫热敷子宫，子宫收缩尚好，出血800ml，患者安返病房。回病房后，各项检查回报：血常规、血色素9.8g，血小板是10万，凝血功能检查PT和APTT正常，但是纤维蛋白原是1.9mg/dl，3P弱阳性，尿常规蛋白是（+++）。回病房后测血压160/100mmHg，给予硫酸镁解痉，预防产后子痫，口服降压药、抗生素预防感染，患者恢复好，术后7天出院。
出院的诊断：妊娠37周，孕2产1，枕左前位，手术分娩，重度胎盘早剥，重度子癫痫前期，胎死宫内，轻度贫血。
该患者有哪些临床特点？一是孕龄的妇女，30岁，孕2产0，否认有慢性病史。第二个，患者的主要表现为妊娠晚期出现腹痛伴有阴道出血和胎动的消失，人工破膜，羊水血性。查体，血压170/100mmHg，子宫的张力高，宫体有压痛，胎位不清，胎心消失。超声提示：胎盘位于左前壁，位置正常，胎盘后见混合回声11×10×10cm，提示是胎盘后的血肿，未探及胎儿的心跳。
从患者的发病特点，我们可以看出，该患者符合典型的胎盘早剥的临床表现，即妊娠晚期出现下腹痛，阴道出血，血性羊水，子宫有压痛，胎位不清楚，子宫的张力高，超声提示胎盘位置正常，胎盘后血肿。该患者入院后多次测血压，升高，最高到170/100，尿蛋白（+++），因此该患者的诊断考虑为妊娠37周，孕2产0，枕左前位，胎盘早剥，重度子癫前期，胎死宫内。这一例是比较典型的胎盘早剥。那么下面我们再看一例不典型的胎盘早剥，它的临床表现是如何？我们接着看病例2的情况。
病例2，患者张某某，36岁，主因停经31周，头痛、眼花2天，于2001年5月21日入院，患者平素月经规律，30天的周期，末次月经是2010年9月21号，停经30多天尿妊娩试验阳性，孕4个多月自觉胎动。孕24周产科超声提示胎儿符合孕周，胎儿未见异常，妊娠期糖耐量试验正常。患者定期产检，早孕期的血压是140/90，孕24周血压升高170/100，口服拉贝洛尔100mg，tid ，2天前患者出现头痛、眼花，门诊测血压达200/110mmHg，尿蛋白（++），收住入院进一步治疗。既往否认糖尿病、肾炎、结核、肝炎及心脏病等病史。有慢性高血压的病史，2007年发现高血压，口服牛黄降压片，血压控制在130/90左右。对青霉素过敏。孕3产0，2003年在孕4个月的时候胎死宫内，胎儿为脑积水。2005年因宫角妊娠行人工流产。入院查体，体温36.9度，脉搏88次/分，血压200/110mmHg，心肺未闻及异常。产科检查，宫高28cm，腹围104cm，胎儿为头位，胎心140次次分，水肿（++），未触及宫缩。内诊，宫颈长未消未开。辅助检查，2011年2月28号我院的超声提示，胎儿BPD5.3cm，股骨3.9cm，羊水指数是7.7cm，胎盘位于右后壁，提示宫内孕单活胎。尿常规提示尿蛋白（++），入院诊断是妊娠31周+4天，孕3产0，枕左前位，慢性高血压并发重度子痫前期，不良孕产史。
入院的诊治经过：患者入院后立即给予吸氧，左侧卧位，完善各项检查评估患者的病情。给予硫酸镁5.0g负荷量后，15.0g加入5%的糖，500ml以1.5g的速度静脉泵入，每日的总量是20g左右。给予压宁定25mg，从3mg/h起，静脉泵入降压，患者的血压波动于140-150/90-100mmHg，待血压稳定后改为口服的降压药，给予地塞米松促胎肺成熟。眼科会诊时，双侧视网膜动脉硬化，动脉和静脉的比例是1：8。生化检查未见明显的异常，患者住院后血压控制尚可，继续给予期待的治疗，2011年5月28号4点，患者出现下腹坠胀，伴有阴道的少量出血。检查子宫大小是符合孕周，宫体没有明显的压痛，可触及不规律的宫缩，大约是4-6分钟一次，每次持续10-15秒，强度比较弱。胎心监护显示基线160bpm，变异可，无减速。阴道检查，暴露宫颈后可见自宫颈口流出血水样液体，怀疑有胎盘早剥，联系B超行，急诊B超可显示，胎盘位于右后壁，胎盘的厚度是4.9cm，未见胎盘后血肿，羊水深是4.4cm，脐带血流看S/D比值是2.0。给予安保抑制宫缩，宫缩逐渐减弱，但是仍有不规律的宫缩，患者间断有阴道流血水，4个小时后复查超声，我们可以看到胎盘的厚度是在增加5.2cm，胎心监护基线170bpm，反应欠佳，无减速。
      下面我总结一下该病例的临床特点：1.患者36岁，高龄初产妇，孕3产0，有不良孕产史。2.既往有慢性高血压病史。3.妊娠晚期出现头晕、眼花，血压进一步升高，尿蛋白（++）。4.期待治疗期间出现阵发性腹痛伴阴道出血，查体可触及不规律的宫缩，强度弱，子宫轮廓清楚，无压痛，无明显的激惹，内诊可见血性羊水。5.密切监测病情期间，胎心基线由160bpm升至170bpm，变异欠佳。超声显示，胎盘位于右后壁，没有胎盘后血肿的表现，但胎盘的厚度进行性增加，由4.9cm增至5.2cm。
根据上述病例特点，临床诊断为妊娠32周，孕3产0，左枕前位，胎盘早剥（轻型？），胎儿窘迫，慢性高血压并发子痫前期（重度），不良孕产史，高龄初产。
      病例2在期待治疗过程中出现下腹痛，伴阴道出血，及血性羊水。虽然超声检查未提示胎盘后的血肿，但是在密切监测病情过程中，胎盘的厚度进行性增加，伴有胎心基线的进行性升高，因此临床仍然考虑存在着胎盘早剥、胎儿窘迫，在备血、联系新生儿转儿科抢救等准备下，急诊行剖腹产术，手术当中娩出一女活婴1500g，无窒息，术后检查胎盘，可见胎盘边缘有凝血块压迹，面积是4×4cm2，证实胎盘早剥的诊断，手术顺利，术中出血200ml，给予催产素、卡贝等药物促子宫收缩，术后继续解痉，降压治疗，患者恢复好，7天出院。出院诊断：妊娠32周+4，孕3产1，枕左前位，手术分娩，胎盘早剥（轻型），胎儿窘迫，慢性高血压并发子痫前期（重度），不良孕产史，高龄初产。
下面我对这两例胎盘早剥的诊治要点进行一个总结。病例1，主要表现为妊娠37周，腹痛伴阴道出血，入院时发现血压升高伴有尿蛋白，查体时子宫轮廓不清，张力高。宫体有压痛，胎心消失。超声提示，胎盘后混合回声区。这一例患者表现为典型的胎盘早剥。
      病例2，病例2是高龄初产妇，有过不良孕产史和高血压病史，主要表现为妊娠31周，血压升高，伴有尿蛋白，在期待治疗过程中，出现下腹痛伴阴道出血，查体有不规律的宫缩，强度弱，子宫轮廓清楚，胎位清楚，内诊发现为血性的羊水，当时超声检查未提示胎盘后血肿，胎心是正常的。这一例病人更像是妊娠晚期的先兆早产伴胎膜早破，但是由于是血性羊水，我们仍然要警惕胎盘早剥的可能性，因为病人有高龄，有慢性高血压等基础病变，有发生胎盘早剥的高危因素，我们仍然要警惕胎盘早剥。对这一例患者要动态观察，严密地监测病情。该患者在动态观察过程中，发现胎盘厚度进行性增加，胎心监护由正常变为异常。因此这一例患者是一例不典型的胎盘早剥。
那么我们如何处理？病例1由于考虑到是重型的胎盘早剥，因此入院以后要行人工破膜，减轻羊膜腔的压力，于宫口未开，及时查胎心，发现胎死宫内，我们仍然要行紧急的剖腹产术，终止妊娠。该病例处理的关键，就是要监测凝血功能，要预防产后出血，要准备各种促进子宫收缩的药物，要给予输血，准备血浆、纤维蛋白原和凝血酶原复合物，纠正凝血功能的异常，避免发生切除子宫的悲剧，术后仍然给予解痉降压治疗，预防产后子痫。
病例2由于考虑到是轻型的胎盘早剥，存在胎儿宫内窘迫，因此紧急地行剖腹产术，术中的也证实为轻型的胎盘早剥，该病例处理的关键是要做好抢救新生儿的准备，术中要请儿科会诊，要预防产后出血，准备各种促进子宫收缩的药物，手术后仍然也要给予解痉、降压治疗，预防产后子痫。
从这两例胎盘早剥的病例诊治过程中，我们总结如下的经验。首先要重视高危因素，胎盘早剥的高危因素包括：一孕妇存在着血管病变，比如说子痫前期，慢性高血压疾病，慢性肾病等。第二是器械的因素。比如说外伤。三子宫静脉压的升高，如孕妇长时间处于仰卧位，会导致蜕膜静脉床淤血和破裂而发生胎盘早剥。其他的如高龄孕妇、经产妇不良的生活习惯，比如说吸烟、酗酒等等。病例1虽然没有明确的高危因素，但是发病以后发现血压高，并且伴有尿蛋白，这是一例短时间内急性起病的重度子痫前期的患者。病例2有明确的高危因素，如高龄初产妇，有慢性高血压病史，并且在此基础上并发有重度子痫前期。因此如果碰到这一类患者，要警惕在她的病程过程中可能出现胎盘早剥。第二，对于重型的胎盘早剥，由于它的症状、体征和超声表现比较典型，诊断并不困难，关键在于处理，及时终止妊娠，防治产后出血和凝血功能异常，是处理中的重点考虑的问题。第三，要重视症状不典型的胎盘早剥。这一例病人往往起病比较隐匿，可表现为先兆早产，比如说有轻微的下腹痛，伴有阴道见红，会出现早破水，如果出现血性的羊水伴胎心异常，要警惕胎盘早剥。动态的监测病情，严密的观察，可减少漏诊和误诊。比如说病例2，病例2是一个症状不典型的胎盘早剥，临床上可表现为先兆早产，早期并没有胎心的改变，但是对于这一类病人要通过加强她的监管，严密地监测胎心的变化，观察胎盘的变化，可以及早地作出诊断，使得母儿有个很好的预后。
四、评估和处理原则
胎盘早剥评估和处理原则，包括初次评估和再次评估。初次评估，主要评估出血的情况，包括出血的颜色、出血的量和出血速度，是否伴有腹痛、孕周情况，是否是早产，是否是足月产。产科的检查，子宫大小是否符合孕周，子宫的轮廓是否清楚，宫体是否有压痛，子宫的张力如何，实验室的检查主要评估血色素的情况，有无贫血，血小板有无下降，凝血功能有无改变。初次评估的目的主要是为了判断出血的原因，以及是否需要紧急的处理。
再次评估，包括孕妇循环稳定性、孕周、有无胎儿窘迫，凝血功能有无异常。再次评估的目的是为了判断我们是否需要采取期待治疗，以及期待治疗过程中终止妊娠的时机。
五、超声检查诊断妊娠晚期出血病因的价值
超声检查在诊断妊娠晚期出血的病因中具有重要的价值，超声检查诊断前置胎盘的准确性可达95%以上，但是后壁的胎盘容易漏诊。超声检查在诊断胎盘早剥时它的准确性文献报道差异较大，可达80%-90%，其中前壁的胎盘以及重型的胎盘早剥准确性可达90%以上，而后壁胎盘及轻型的胎盘早剥准确性约70%左右。不同的病理时期超声图像不同，主要表现为：单纯的胎盘增厚，胎盘后血肿，胎盘边缘血肿，胎盘后血肿伴羊水中光团。
这一节我们主要分析了妊娠晚期出血的四个临床病例，希望通过具体的病例分析，能够加深引起妊娠出血的两个常见疾病，胎盘早剥和前置胎盘的认识。

作者: 淡然 时间: 2017-11-23 13:11
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