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标题: 胎盘早剥的诊治 [打印本页]

作者: 淡然 时间: 2017-11-23 13:12
标题: 胎盘早剥的诊治
胎盘早剥的诊治

一、定义及病因
   胎盘早剥我们分为四部分来进行阐述：首先第一部分我们来谈一下定义和病因。
   胎盘早剥我们都知道，是在妊娠20周之后，或者分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或者是全部从子宫壁剥离，我们称为胎盘早剥。它是妊娠晚期比较严重的一个并发症，起病非常急，进展非常快，如果来不及及时处理，将会严重地危及母儿的生命。
   下面我们来看一下胎盘早剥的分类。胎盘早剥按照Sher分类分为三度
   一度，就是定义为胎盘剥离面积比较小，患者没有腹痛或者是有轻微的腹痛，腹部子宫是比较柔软的，大小与孕周相符，胎心是正常的。然后可以看到胎盘母体面有凝血块的压迹。这是第一度，比较轻微的胎盘早剥。
   二度，是胎盘的剥离面在三分之一左右，它的主要症状就是发生了这种持续性的腹痛，腰酸或腰背痛，子宫是大于妊娠周数，胎盘附着处压痛非常明显，宫缩间歇是存在的，胎儿也能存活。
   最重的一度就是三度，胎盘的剥离面超过了二分之一，出现了休克的症状，腹部如果我们来做一个触诊，发现子宫是非常硬的，如板状，宫缩间歇的时候，也不能松驰，胎盘，胎位摸不清楚，胎心消失。
   我们将这个胎盘早剥分为这三度，在临床上来表明这个胎盘早剥的低、中、重的一个程度。
   胎盘早剥的病因，我们目前研究是与以下因素相关，首先是血管的病变。
   血管病变，孕妇多伴有严重的这种妊娠期重度慢性高血压、慢性肾病，都合并有这样的合并症。它的病理变化，主要是胎盘的底蜕膜的螺旋动脉痉挛和硬化，引起远端的毛细血管缺血坏死，甚至破裂出血，在底蜕膜和胎盘之间形成了一个血肿，最终导致了胎盘早剥。
   另外一个重要的因素就是机械因素。机械因素，多是发生在外伤，比如说车祸，或者是做了一个外倒转术，比如说胎位异常，我们提的外倒转术。或者是脐带过短，以及脐带绕颈，这种机械性的因素导致的胎盘早剥。
   再有一个比较重要的因素就是子宫体积的突然间的缩小。它多发生在双胎第一胎娩出后，或者是羊水过多，破膜的时候羊水流出过快，造成的子宫面积突然间的缩小，而进而导致的胎盘早剥。
   最后一个非常重要的因素就是子宫静脉压的突然增高。在一些孕晚期或者临产后，孕妇长时间的采取仰卧位，子宫压迫下腔静脉，导致回心血流减少，导致血压下降，进而静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，从而发生胎盘早剥。这个是子宫静脉压增高导致的胎盘早剥。
另外还有一些其他的因素，我们有研究，与胎盘早剥是有一定关系的：比如说严重的营养不良，孕妇的年龄，多胎多产，或者是肝内胆汁淤积，以及胎儿宫内生长受限，吸烟或者使用特殊的一些可卡因等这些药物，也可能会造成胎盘早剥。
二、病理变化
   第二大方面，我们来讲一下胎盘早剥的病理变化。
   它的总的病理变化，它主要是底蜕膜出血，形成了胎盘后的血肿，使胎盘自附着处剥离。
胎盘早剥，我们分为三种：显性、隐性以及混合性的出血。显性剥离，就是胎盘后的血肿不断的扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫之间经宫颈管流出。这是一个显性的剥离。在临床上，我们可以观察到有阴道的出血。
再有一类就是隐性的剥离，这种剥离，我们可能看不到阴道的出血，但是随着这个剥离加重，胎盘后的血液不能外流，积聚在胎盘和子宫壁之间，造成了子宫张力过大，进而也可以导致子宫胎盘的卒中。所以在临床上，可以触及腹部是非常硬的，呈板状腹，并且压力非常高，没有宫缩间歇，持续的张力会增大。
   再有一类，就是以上显性和隐性的一个混合性的出血，当出血量达到一定程度的时候，血液可以冲破胎盘边缘外流，形成这种混合性的一个出血。
子宫胎盘卒中是多发于内出血型的一个胎盘早剥，血液积聚在胎盘和子宫壁之间，使胎盘后的血肿压力增大，血液浸入了子宫肌层，造成了肌纤维的断裂、分离，还有变性。血液浸入子宫肌层甚至达浆膜层的时候，子宫表面呈现出这种蓝紫色的瘀斑，以胎盘附着处是最最明显的，我们称为子宫胎盘的一个卒中。这时候，临床上特别容易出现产后的子宫收缩乏力，产后的大出血。
另外一个就是胎盘早剥如果严重了，发生产后抢救不及时，还会出现这种凝血功能的障碍。因为从胎盘剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中可以释放出大量的凝血活酶，激活凝血系统引起DIC，造成各脏器的损伤。因为DIC是消耗这种大量的凝血因子，可以激活纤溶系统，产生大量的FDP，这种FDP是有抗凝作用，继而导致继发性的纤溶亢进。
三、临床表现及诊断
   那第三方面的内容，我们看一下临床表现和诊断。
   临床表现我们在临床上分为轻型和重型，轻型我们以外出血为主，胎盘的面积通常不超过胎盘面积的1/3。症状，也是阴道流血量较多，色红，同时伴有轻微的腹痛，或者是没有腹痛。查体多不容易发现，子宫也是软的，在间歇期宫缩也是有间歇的。子宫的大小和妊娠的周数也是相符的。胎心也可以听到，胎心监护也都是有反应型的。出血量时多时少，在临床上不太容易发现。大多都是生产之后才发现胎盘的母体面有血块，还有压迹。这个在临床上是不太容易发现的。
   另外一种就是重型，大多数以内出血或者是混合性出血为主。胎盘的剥离面超过胎盘面积的1/3。胎盘后有非常大的血块压迹。这种重型的胎盘早剥多见于膜底伴有血管的一些病变。
   临床表现，我们要注意到胎盘早剥的临床表现是多种多样的，也有一些特异性。它可以出现阴道出血、腹痛、胎儿窘迫、宫缩过频，或者是子宫张力非常大，或者是有强制性的子宫收缩，或者是我们发现破水了之后是一个血性的羊水，或者是突然出现的胎死宫内。我们要注意到胎盘早剥的典型的临床表现是强制性的子宫收缩或者是子宫张力非常非常的大，其实在出现了这种典型的临床表现的时候，其实已经意味着临床的病程已经严重到一定程度，在这种程度上去干预和处理，也提示着我们临床处理的时机已经错过。
在这里，我们要特别警惕一些病人的临床表现，这些临床表现，可能和胎盘早剥有一定的相关性。比如说如果有的病人出现了持续性的腹痛、腰酸、腰背痛，甚至有的病人出现恶心、呕吐、面色苍白、出汗或者是血压下降这些休克表现。同时伴有阴道的少量流血或者是并没有阴道流血，它的贫血程度和外出血不相符。如果出现这些症状，我们要特别警惕，是不是有胎盘早剥的存在。
   查体，我们会发现子宫的张力非常大，在宫缩的间歇也不放松，而且子宫是有压痛的，这个子宫的宫颈比妊娠周数要大，而且宫底可能会有升高，同时胎心消失。
   胎盘早剥有一些非常多样性的临床表现。我们尤其要特别注意，有一些先兆早产的，或者是临产的病人，其实她是入院保胎，突然间出现这种频繁的宫缩，临床上我们会给予宫缩抑制剂进行保胎治疗。忽视了对胎心的监测，几个小时之后，我们发现胎死宫内。我们对于这种不可抑制的早产，临床上要特别警惕，有没有胎盘早剥的征象，以免延误了这种胎盘早剥的诊断。
   辅助检查，最直接的、最无创的检查，也就是B超。在B超我们可以清楚地看到，胎盘与子宫壁之间有着这种边界不清的液性暗区，就是考虑为胎盘后血肿。其实B超诊断胎盘早剥也有一定的局限性，特别是胎盘位于后壁的时候，但是我们毕竟可以排除这种胎盘位置的异常，也就是说前置胎盘。
化验，我们可以了解一些患者的血常规、尿常规、肝肾功能。对于重症的DIC的患者，我们还要了解这个血小板的情况，凝血酶原的时间，以及凝血纤维蛋白原的一些测定，以及这个纤溶确诊试验，可以做这些检查。
   近年来国外学者也发现有一些胎盘早剥的孕妇中，一些抗血管的生成因子，比如说Endoglin，或者是甲胎蛋白的水平是异常升高的，也可试验性的用于胎盘早剥的诊断，但是在临床上还有待于进一步的研究来确诊。
   胎盘早剥的诊断我们要解释病史、临床症状、体征以及辅助检查，进行一个综合的诊断。
   胎盘早剥的鉴别诊断，我们要与胎盘位置的异常，前置胎盘进行鉴别，我们都知道，前置胎盘是一个无痛性的阴道出血，它的出血量和贫血程度其实是成正比的，B超也可以鉴别。另外一个，就是先兆子宫破裂。先兆子宫破裂，我们都知道，是患者可有子宫瘢痕的病史。多见于产程进行中，比如说头盆不称，或者是梗阻性难产使产程延长或者是停滞。先兆子宫破裂的时候，患者宫缩是非常剧烈的，下腹是非常疼痛拒按，并且可能会有胎心的异常，在腹部的检查，我们可以看到这种病理性缩复环并可能看到这种血尿。
下面我们说一下胎盘早剥的并发症。第一个非常重的并发症，就是DIC。重型的胎盘早剥，特别是伴有胎死宫内的，可能会发生DIC。出现这种多个部位的出血，比如说皮下注射部位，或者伤口，这种出血不凝血，甚至会有血尿、咯血、呕血现象。另外一个并发症，就是出血性的一个休克，再有就是产后出血。因为子宫胎盘卒中，可以导致这种宫缩乏力，另外一个产后出血的原因，就是凝血功能障碍。
   再有就是并发了急性肾功能的衰竭，另外就是羊水栓塞，胎盘早剥的时候，剥离面的子宫血管是开放的，破膜后羊水可以通过这种开放的血管进入母血循环，导致羊水栓塞。另外一个就是胎儿的并发症，就是胎死宫内。如果剥离面积过大的话，甚至超过1/2胎儿就会因为缺氧死亡。
四、治疗
最后我们来谈一下胎盘早剥的治疗。
首先我们要积极的纠正休克，及时的终止妊娠。对于纠正休克，首先要开放足够的静脉通道，来补充血容量，输入新鲜的血和血浆。另外产科要积极的、及时的终止妊娠。一旦确诊立即终止。
对于产科我们可以视情况来选择阴道分娩或者是剖宫产。选择阴道分娩我们要选择经产妇，宫口已经开大，并且是显性出血。她的一般情况比较好，估计短时间能够结束分娩。我们可以破膜，腹部包裹腹带，加强宫缩，密切观察，尽快经阴道分娩。
对于一些有重症胎盘早剥，或者是轻型的胎盘早剥，同时有胎儿窘迫的这种情况，或者是病情非常危重，虽然胎儿也已经死亡，但是并不能终止分娩，为了保住母亲的子宫，也要选择剖宫产，结束分娩。另外一个，就是如果我们破膜产程没有明显的进展，我们要行剖宫产，来尽快终止妊娠。
对于胎儿娩出之后，我们要立即给予宫缩剂，并且要按摩子宫，进行子宫的收缩。对于有的孕妇出现了子宫胎盘卒中的情况，我们除了要给予宫缩剂，按摩子宫，热盐水湿敷，必要的时候我们还可以做这个子宫动脉上行支的结扎，或者是这种背带式的缝合，促进她的子宫收缩，减少产后出血。如果经这些积极的处理都无法控制，必要的时候我们也可以切除子宫。
下面我们谈一下这些并发症的处理。首先就是产后出血，刚才我们已经提到了，在分娩之后，我们应该立即使用宫缩剂，按摩子宫，或者是热盐水湿敷子宫，或者是背带式的缝合，或者是子宫动脉的上行支的结扎。对于经这些变化积极处理仍然没有办法控制的子宫产后出血，必要的时候做子宫切除。
凝血功能的障碍，DIC，我们可以选择在早期高凝时候采用肝素治疗，来阻断DIC的发展。再有一个就是补充新鲜的凝血因子，比如说输注新鲜血或者是冰冻血浆，或者是纤维蛋白原3-6g，或者是补充血小板以及它的凝血因子。纤溶抑制剂，多认为应该在肝素化的基础上，或者是补充凝血因子的基础上使用。
   对于肾功能衰竭，如果我们监测患者的尿量每小时<30ml，我们应该注意补充补足血容量。如果是无尿或者是每小时17ml，我们可以给予这种呋塞米40-80mg，必要时可以重复应用。如果达到尿毒症的诊断，我们要进行血液透析。
五、总结
   我们总结一下我们胎盘早剥的内容。首先我们要注意分析有没有这种高危因素的存在，比如说母亲患有妊高征、羊水过多，或者是有胎盘，胎膜早破、腹部外伤，或者是性生活史，都是存在着胎盘早剥的高危因素。我们要在临床上特别警惕。对于一些难以解释又不能缓解的这种间隙性的腰痛或者是子宫的局部压痛，应该注意警惕胎盘早剥。
   另外对于子宫压力偏高或者是胎心有异常，羊水粪染，或者是血性羊水，我们也应该，提示我们考虑胎盘早剥这个疾病。我们要重视这种没有原因的宫缩抑制剂难以控制的早产。或者是不明原因的产前出血。对于这种不典型的胎盘早剥，我们要注意这些相关的因素，来动态观察病情的变化，及时的、适时的终止妊娠。
   对于一些症状比较轻、不典型，并且经过临床的检查不能确定的病例，我们应该及时的去做一个B超的检查。B超的声像有以下几方面，比如说：第一点，胎盘后血肿。在胎盘的基底膜与子宫壁之间，可以出现一种形态不规则的液性暗区并且凸向胎盘，与胎盘实质回声可以形成一个很鲜明的对比，比较容易发现这种胎盘早剥，胎盘后的血肿。
另外这种胎盘早剥的胎盘可能比一般的胎盘要厚。
再有，绒毛膜板下的这种血肿，它表现为气状的液性暗区，使胎盘的实质与绒毛膜分离并且凸向羊膜腔。
第四，B超的表现，就是羊水内有异常的回声，比如说羊水内可见流动的这种点状的回声，多集中在这个病灶的附近。显性的这种胎盘早剥的血液沿着宫颈管外流，不形成胎盘后血肿，通常没有这种异常的回声的图像。所以， B 超的诊断其实也是有它的一定的局限性的。

作者: 淡然 时间: 2017-11-23 13:12
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作者: 努力学习 时间: 2017-11-25 18:08
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