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标题: 临床上如何补钾 [打印本页]

作者: 淡然 时间: 2018-8-30 22:13
标题: 临床上如何补钾
低钾导致许多心血管临床事件，临床中常有无法经消化道进食，但能正常排尿、排便的患者，如胃肠手术后病人、癌症晚期不能进食病人，这些病人常需经胃肠外营养补钾。
   1. 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少？
   大概是3g/天的钾，注意不是3g氯化钾！内科学第7版P849，成人每日需钾3-4g（75 -100mmol ）。
   2. 正常人每日需要补充3g（75 mmol ）的钾的由来？
   尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的，正常情况下机体内摄入和排除的钾保持动态平衡，体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故临床上为了维持钾的平衡，应对不能进食的人补钾。
   肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收，而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的，肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾30-50mmol。
   肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量75 mmol。
   3. 补钾和补氯化钾是一回事吗？
   氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用，所以补钾不等于不氯化钾。
   K的分子量39，KCl的分子量74.5。100mmol的钾和100mmol的氯化钾所含的K一样都是3.9克。但1g的钾和1g的氯化钾所含的钾不一样（1g的氯化钾含钾0.53g）
   临床上补钾应以国际单位制换算缺钾75mmol（3g）。如果用氯化钾来补是75×74.5=5589mg=5.6g（简单记忆大概是缺钾克数目乘以2），如果用醋酸钾来补大概是7g，如果用枸橼酸钾来补大概是8g，如果用谷氨酸钾来补大概是17g。
   查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾10ml×6支，有时在1920ml装卡文基础上加10ml氯化钾3支（卡文约含氯化钾2.4g）。
   小结：正常人每日生理一般钾需要量3g（75 mmol ），用氯化钾来补大概要10% KCl 60ml，补钾和补氯化钾不是一回事。
   4. 低钾血症补钾3、6、9 指的是钾还是氯化钾？
   是指KCl（氯化钾）。
   轻度缺钾，血清钾3.0-3.5mmol/L,需补钾100mmol（相当于氯化钾8g），注意100mmol钾是3.9g，如果用氯化钾补大概要8g，可见补钾和补氯化钾不是一回事。
   中度缺钾，血清钾2.5-3.0mmol/L,需补钾300mmol（相当于氯化钾24g）。
   重度缺钾，血清钾2.0-2.5mmol/L,需补钾500mmol（相当于氯化钾40g）。
   需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分3-4天补足，所以临床上有补钾3,6,9的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾9g。
   如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。补钾原则尽量口服，见尿补钾。
   5.静脉补钾浓度0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？
   指的是KCl（氯化钾）的浓度。
   外科学上有，每1000ml的液体含钾不宜超过40mmol/L，即1000ml液体加氯化钾不宜超过3g。
   验证一下40mmol乘以氯化钾的分子量74.5等于3g氯化钾，所以1000ml的液体氯化钾不能超过3g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。
   这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快0.3%氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度。
   但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第13版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制。
   第13版实用内科学P990静脉内补钾通常不超过10-20mmol/h,若超过10mmol/h，需进行心电监护，也就是说每小时补氯化钾0.75g需要心电监护。每小时补氯化钾极量3g。
    6.静脉补钾方法推荐
   第一级初出茅庐
   10%kcl 30ml 加入1000ml液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。
    第二级融会贯通
   10%kcl 15ml 微量泵加入35ml液体，小于8ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多。
   第三级炉火纯青
   10%kcl 15ml 微量泵加至35ml液体，8-20ml/h优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。
   第四级登峰造极
   10%kcl 30ml 微量泵加入20ml液体，10-50ml/h，氯化钾0.74g/h --3g/h(极量)，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。
   第五级天外飞仙
   需要心电监护，除颤器、抢救药品保驾，极强心理素质和奉献精神，随带干粮被褥，一旦失误有可能身败名裂，成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史，有据可查的抢救成功案例仅有2、3例，不具备上述条件者切勿玩火。
   10% KCl原液经中心静脉手工缓慢推注。
  7. 如何微量泵补钾？
   微量泵补钾事故一半以上和护理有关，因为不是一个常规治疗手段，所以可能护理上缺乏经验，在你决定微量泵补钾的那一刻就要开始承担护理上的责任，有必要对护士做出指导和警示。
   护理上输血三查七对是很谨慎的，某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多，你配置的是1支可以直接注射执行死刑的毒药，所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士，这事比输血要严重的多，一定要注意护理交班。
   其次是指导，如果有PICC最好，没有的话一定要选用肘静脉等大血管，有的护士会偷懒直接用原来留置针，告诉他们----NO！
   如果是大血管一般头1分钟就会出现疼痛，要告诉护士这很正常，一般不提倡在液体中加利多卡因止痛（尽管有这方面文章）。
   可以用一小块纱布泡上利多卡因敷在血管上1CM处，止痛效果不错，还可以用皮炎平外涂血管，薄荷的感觉会冲淡痛感，即使什么都不用据我观察这种疼痛几分钟到10几分钟就会慢慢减轻。
   速度上只要超过3ml/h,一般不会堵管，所以不必用盐水辅助冲管，尽量让它独享一根大血管。
   微量泵选择，用新的质量可靠的，并且不要用哪种上下两层双联的微量泵，容易出错。
   如果病人到了要微量泵补钾的时候，一般你会发现床边密密麻麻的布满输液管道，有2-3个微量泵同时在走，并且要经常调整其中1-2个的速度。
   而你的那管毒药就躺在某个不起眼的角落，它在静静地等待着你手忙脚乱之后一次致命的失误------所以告诉护士放在最醒目的地方，不要用双层微量泵，并且用红色的标贴写上警告。
   但微量泵剩余几毫升时会发出报警，这又是一个事故高发时间段，不要叫年轻的实习护士或学生去换管，这个性命攸关的事还是慎重点好，有必要自己下去监督一下。
   以上都是护理上的小细节，似乎不关我们的事，但是既然微量泵补钾是你挑的头，你就要当好这个带头大哥，细节决定成败。
   再说说病人和家属方面，病人这方面要适当警告，但不要把他们吓坏。一些老病号在上厕所时会拔掉微量泵，然后自己在接上，在微量泵补钾时这是个很危险的信号，一定要杜绝。
另外，在医疗团队上，这种非常规治疗最好取得本组一致意见。

作者: 淡然 时间: 2018-8-30 22:13
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