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标题: 电子血压计到底准不准？看了你就知道 [打印本页]

作者: 淡然 时间: 2018-8-31 19:58
标题: 电子血压计到底准不准？看了你就知道
因为网上有很多人问类似的问题，也有很多回答，但没有一篇把这个事情说得清楚全面。国外也有很多网友提问，一般回答也不全面。我把几年的研究成果和整理的材料发在这儿，希望试着比较全面的阐述回答这个问题，也希望和电子血压计用户和医生进行这方面的探讨，欢迎拍砖。

准确测量血压重要吗？
前些日子，美国有一篇比较激进的研究结果认为高血压患者应该将收缩压控制在120mmHg，而不是140mmHg。暂且不去谈论是应该控制在120mmHg还是140mmHg，大家有没有想过，这个血压控制的目标值应该是用哪款血压计，哪种测量方法测量得到的？这些血压计和测量方法之间等同吗？如果血压测量都不准确，谈论血压控制目标值岂不搞笑？不过开篇之前还是先探讨一下血压测量准确性的重要性。注意血压测量准确性和电子血压计的准确性并不是一个概念。血压计准不代表血压测量准确，因为测量血压需要按照一套完整的要求操作才会准确，比如坐姿，比如不能说话等。不过反过来，血压计不准，把血压量准基本上是不可能的了。一个人如果血压测量不准会导致什么结果呢？
血压测量准不准可以分成下面表格中的四种情况：
真实血压正常
真实血压不正常
测量血压在正常值以内
① 没问题
② 错过治疗，重者可能中风，轻者可能引起器官损伤
测量血压在正常值以外
③ 误诊，吃没必要的药，高血压吃成低血压
④ 可能会影响诊断和治疗，治疗过度或不足。
上海电视台报道的上海市嘉定区的陈阿婆属于第四种情况。一天晚上，陈阿婆在家用电子血压计量血压量出来非常高，于是家里人都吓坏了，送陈阿婆去看急诊，到了医院医生一量，发现血压高是高了点，但没那么高，虚惊一场。
所以对于准确测量血压的重要性，应该没有太多疑问。那么多准算准？5mmHg以内的误差医学上一般认为是可以接受的。10mmHg以上的误差医学上一般都会认为不可以接受。5-10mmHg？算是一个临界区。注意，这儿的值不是单次测量的血压值，而是平均值，能够反应真实血压水平的值。一般有规律的去测量，每组测量三次，每次测量之间间隔５分钟，取个平均值。高血压的控制治疗，这个日常监测的血压测量值是一个基础。血压测量的质量可以直接影响高血压的治疗。这个5mmHg意味着什么？在美国，如果真实血压被低估了5mmHg，将有两千万高血压患者被误诊为高血压前期。根据预测由于这5mmHg的低估而错过的治疗会导致致命性中风或者动脉夹层的人数上升25%。相反，高估5mmHg会导致三千万美国人接受不必要的降压治疗，承受药物副作用、误诊导致的心理阴影以及不必要的花费。[1] 5mmHg看上去是一个挺小的值了，实际上一项研究显示血压降低2mmHg就会减少20%的中风和降低心血管导致的死亡。[2]大家不一定非常清楚血压测量准确性的重要性，但出于常识，大家还是倾向于选择测量准确的血压计。比如水银血压计虽然使用麻烦，且水银有毒，但是还是有很多人购买。腕式血压计虽然比上臂式血压计携带方便，但由于没有上臂式血压计准确，购买上臂式的人群比购买腕式的要多。人们在网上问的关于电子血压计的问题最多的也是有关准确性，比如电子血压计准不准，那款准，等等。

你认为电子血压计准确吗？如果对血压测量准确性的重要性没有疑问，那么就回到问题上来，电子血压计到底准不准？不同人有不同的理解，有不同的答案，大致分为以下几种，你属于哪种类型？

科技型。基本上认为电子的是准的。原因？相信高科技。电子血压计是高科技，肯定准。相信大品牌的会准。有人说电子血压计不准时，科技派有时会把这人嘲笑一番：都什么年代了，还怀疑这个。作者本人最初属于这个类型。
存在即合理型。认为电子血压计是准的。否则为什么允许电子血压计的销售？为什么通过了各种认证，包括所谓国际上的准确性认证？有人甚至会说为什么国外也在用？
传统型。凡是电子的血压计都不准，水银的准。为啥？不知道。或者认为水银作为压强感知比电子的传感器要准，后者有些道理，但不是主要原因。
感知型。做过一些比较，比如把自己的电子血压计和医生的水银血压计比较过，有的比较下来是准的，有的比较下来感觉不太准。根据自己的感受给电子血压计的准确性下结论。比如有网友说电子血压计的测量结果要加上１０，然后就准了，也有说减的，这个主要是根据自己的一些经验。
糊里糊涂型。电子血压计量一次一个结果，都不太一样，所以不准。对正确的血压值也不太了解。比如有人说，买了一个血压计，全家量下来低压（舒张压）都只有60多，不可能这么低，所以不准。其实60多的低压（舒张压）是挺好的血压，并不能说明血压计不准。

区分血压测量准确性和电子血压计准确性探讨电子血压计的准确性话题，首先要区分血压测量准确性和电子血压计准确性。为啥要澄清这个？因为当有人（比如上面的第４种类型的人）反映自己的电子血压计不准的时候，第１种类型的人和第２种类型的人会表示“呵呵”，往往会说不是电子血压计不准，是你量的不准，使用不当，没按照测量血压的一些规则去量（是的，量血压要严格遵守规则！），等等。如前文所述，血压测量准确性有很多因素引起，电子血压计只是因素之一。这儿我们需要排除血压测量本身的操作对准确性的影响，比如姿势是不是正确，每次测量之间是不是有足够的时间间隔等，我们单纯探讨电子血压计的准确性。比如姿势不正确时，用水银血压计测量出的血压是姿势不正确时对应的血压，虽然不能反应正确姿势时的血压，但和水银血压计的准确性是没有关系的。

血压测量准确性的标准谈论准确性肯定要有一个标准，比如时间有个标准，原子钟就是钟表时间的标准，血压测量也是如此。血压测量分为有创血压测量和无创血压测量。有创血压测量是最准的，直接把压强传感器接到血管上测量，是最直接的测量，这个一般在重症监护室会用到。由于是有创（类似于手术），一般高血压患者不会使用这种方法，因为没有必要。水银血压计和电子血压计都是属于无创测量。无创测量是一种间接测量。间接测量没有直接测量准确。直接测量（有创测量）和间接测量（无创测量）相比，直接测量作为血压测量的金标准，间接测量和直接测量进行对照来确定间接测量的准确性。间接测量主要有两种方法：示波法和听诊法。前者主要用在电子血压计上，后者主要被医生测量血压时采用。水银血压计使用时需要配合听诊器，医生通过听取袖带压强降低过程（即缓慢放气过程中）中血液流动的声音来找到血压值对应的汞柱读数。这种方法叫做听诊法或者柯氏音法（Korotkoff Sounds）。听诊法虽然是一种间接测量，但却是通过听诊的声音直接找到血压值，如下图所示。

电子血压计一般分析血液流动时导致的压强波动，来推算血压值，叫做示波法。这种方法中，一般采用振荡波的幅度变动情况来推断血压值，比如在最大的振荡幅度出现前取最大振荡幅度的0.6倍振荡幅度处为收缩压，在在最大的振荡幅度出现后的取最大振荡幅度的0.5倍振荡幅度处为舒张压。这个比例倍数不同的厂家采用的是不同的，所以不同厂家的血压计会量出来不一样的结果。这个比例倍数具体是多少，各个厂家有自己的专利，其实都不够准，很有意思。比如上图中，绿色的线对应的血压值可能来自于一个厂家，而另一个厂家采用蓝色的线对应的血压值，其量出来的血压值也就不同了。

一般电子血压计并不听取声音，和医生听声音判断是不同的。有的人认为示波法电子血压计也是听声音的，其实这是一种误解。示波法是间接测量，同时对血压值的判断也是一种间接的推算，并没有统一的标准。无创血压测量没有有创血压测量准确。最理想的情况是能够发明一种无创技术可以达到有创血压测量的准确度，但目前还没有这种技术。但是，无论听诊法还是示波法都和有创测量之间存在相关性，都能够在一定程度上反应真实的血压值（直接测量值）。听诊法的测量值和示波法的测量值之间也存在相关性。但是存在相关性并不意味着等同。那么无创血压测量哪个才是金标准呢？无创血压测量中，听诊法是无创血压测量的金标准，电子血压计（一般采用示波法）通过和听诊法进行比较来确认其准确性。一般我们探讨无创血压计的准确性，都是以听诊法作为基准的，这是有原因的。

高血压的数值定义是以听诊法的血压值为基础的，而不是有创血压值。有创血压值虽然准确，但对一般人来说，没有必要且不方便日常测量，所以高血压的数值定义采用的是无创的听诊法的血压值，即根据听诊音判断得到的收缩压和舒张压的血压值，可以把这个称作听诊法收缩压和听诊法舒张压。比如我们日常生活中所谓正常的血压120/80，这是听诊法得到的血压值，对应的有创真实血压值整体上收缩压要高一些，舒张压要低一些。
听诊法对血压值的判断有其物理含义而示波法没有。从物理意义上来看，听诊法判断血压值是基于血压测量过程中血管在没有完全打开的状态下血液流动不畅会产生人耳可以听得到的声音这一物理现象。而示波法检测的袖带压强波动无论血管是否闭合打开，都是一直存在的，而且波动幅度的变化是连续的，没有明显的临界点。
示波法的参数确定也是以听诊法得到的血压值为标准的。听诊法不需要算法和参数，是根据听诊音对血压值的直接判断，示波法和听诊法不同，并不能直接判断出血压值，而是要靠推算，需要一些参数。而这些推算需要的参数就是以听诊法的血压值为标准。各家厂家用的参数也不一样，所以需要一个不使用参数就可以判断血压值的标准去评判这些参数的质量，采用的就是听诊法。如果没有发明听诊法，示波法可能会缺少一个好的参照，参数的定义可能会有很大不同，或者说示波法收缩压和示波法舒张压推算的正常血压值会跟120/80有很大不同。所以说听诊法对血压值的定义是示波法算法的基础。
电子血压计的准确性的评估也是通过和听诊法得到的血压值的对照完成的。目前国际上有三大血压计准确性认证协议，包括美国的、英国的、欧洲的。其认证的方法都是选定样本人群，然后比较被评估的血压计测得的血压值和听诊法（使用校准过的水银血压计）测得的血压值进行对比和统计分析，评估准确性。
基于以上四点，只有听诊法可以作为无创血压测量的标准，讨论电子血压计的准确性也是以听诊法作为金标准的，是符合逻辑的。明确了血压测量准确性的标准，接下来就以听诊法作为“准“的标准去探讨电子血压计的准确性。

电子血压计到底有多不准？以听诊法为基准，示波法电子血压计的准确性因人、因时而异。示波法电子血压计和听诊法人工测量在同一个人身上的测量的结果可能差别很大。不同的用户使用示波法血压计的准确性不同。

美国国家疾病预防与控制中心在2012年发布了一个研究报告[3]，其中比较了6338例使用者，分别采用听诊法人工量血压和使用一款欧姆龙的电子血压计量血压进行对照。对于收缩压和舒张压，只有60%左右的人测量偏差在5mmHg以内，这些用户在日常电子血压计使用中可能体会不到听诊法和示波法的差异。有不到30%的用户偏差在6-10mmHg，这部分人可能感受到了差异，但是可能感觉准确性马马虎虎还可以接受。最关键的是有大约15%的人，其测量偏差在10mmHg以上，对于这些人来说，这个测量差异如果不被发现，会影响到高血压的治疗，导致靶器官损伤，甚至危及生命。甚至有些人其测量偏差会高达20mmHg或者更高！需要指出的是，这儿测量值的比较是每种方法测量3次算出的平均值的比较，血压波动的因素基本可以排除，而人工测量是采用两个医务人员同时听诊的方式进行的，也已经将人工误差尽可能降至最低了。
去年加拿大渥太华医院的医生在教一个病人如何使用电子血压计的时候偶然发现这个血压计用户的测量偏差高达21mmHg。[4] 于是就让病人在看病的时候将自己的电子血压计带到医院进行检查。这个医生比较了100多例病人的血压计，包括不同品牌。研究发现有15%的病人其测量偏差在10mmHg以上。这个发现被美国媒体广为报道。这项独立的研究发现的这个不准的比例和美国国家疾病与预防控制中心的统计数据是很接近的，都是15%左右。15%是个挺有意思的数字，因为网上关于电子血压计准不准这个问题有很多答案，百度统计出来的结果也和这个比例差不多。美国购物网站亚马逊上关于电子血压计的评论中好评和差评的比例也基本上是这个数。

有人反映在医院看病的时候用水银血压计测量的血压高，回到家用电子的量要低一些，这可能有两个原因：白大衣效应或者电子血压计不准。白大衣效应是由于看到医生紧张导致的血压升高，可能不是真正的高血压，电子血压计不准可能会干扰白大衣效应的判断，把真正的高血压当成白大衣高血压处理，影响治疗。如果医院真的也采用示波法电子血压计诊断（一些医院开始这么做），那就更乱了，会出现上面德国医生发现的情况。你得了高血压？那你是汞柱高血压，还是欧姆龙高血压，还是松下高血压啊？

电子血压计的准确性评估不能保证在每个人身上准确单纯从统计学（数学）上来看，听诊法测得的血压和示波法测得的血压都和有创血压（真实血压值）之间存在相关性。听诊法血压和示波法血压之间也存在相关性。所以虽然数学上都有相关性，但背后并不都有物理含义。一方面一般我们提到的血压值是通过听诊法定义的，另一方面有创血压测量没有无创测量方便，所以目前的电子血压计准确性评估主要是通过和听诊法的测量结果进行对照完成的。这种对照也只是看给定样本人群两种测量结果之间的相关性，而不能处理针对每个用户的个体差异。比如有两个人用户甲和用户乙，有两个不同型号的血压计A和B。用户甲用A和B测量出的血压值分别为120/80和140/90，用户乙用A和B测量出的血压值分别为140/90和120/80，从统计上看，这两组数据是等同的，但实际上对甲和乙来讲有本质不同。所以如果以听诊法为基准，那么示波法的测量结果的准确性在人群中会有一个分布。
血压计的准确性评估结果不能反映在每个具体使用者身上示波法和听诊法测量结果差异的大小，也不能反应不同厂家之间示波法的参数导致的测量结果差异的大小。一个可行的解决方法是针对每一个具体使用者作准确性评估。这在过去很困难，但现在随着智能手机的普及，我们已经找到了比较好的解决办法。

听诊法的小挑战读完了上面的内容，有的医生朋友会说在日常实践中，听诊法测量的结果也未必那么准确。是的，医生在用水银血压计测量血压的时候也是存在一个测量质量的问题的。方法再好，再科学，如果不遵守，也没有用。这些挑战包括：

放气速度的控制，由于是手动操作，放气速度有时不容易控制，放气太快会增加误差。而在门诊上，医生有时很繁忙，为了提高“效率“，节约时间，放气速度也可能快一些，这会导致低估收缩压，高估舒张压。
习惯性取整。有的医生测量时倾向于对血压值取整数。比如120、130、80、90等。这会人为增加误差。
听力上的差异。不同人听力上的差异可能也会导致血压值读数的差异。听诊音一般听起来还是很强，比较明显的。一般听力的人测量结果差别不是很大。但听力不好的人可能会导致听诊音开始和消失时刻的判断。
注意力不够集中，导致错过读数或者忘记读数。比如测量过程中走神了，血压读数忘记了，需要再测一次。

年初加拿大提出在医院推广电子血压计，主要就是上面的几个原因，这有些舍本逐末，如果真得都改用示波法电子血压计了，示波法内在的缺陷是真的没有办法避免了。为什么将这些挑战称之为小挑战，因为这些挑战都比较容易克服。比如放气速度，如果每次测量完都能够把放气速度记录下来，如果放气速度超出允许值（比如4mmHg/s）就发出提示。比如取整，可以将听诊音录下来，只找听诊音的位置，对应的血压值由仪器自动显示，等等。听力上的差异更容易解决，只需要对测量血压的医生和护士进行听力测试，达到要求（对听力的要求并不高，大部分人能达到）才能量血压就可以了。克服了这些小挑战，我们就能提高血压测量的质量，至少不会有示波法导致的系统误差，比如10mmHg以上的测量误差。测量结果的准确性、一致性、可靠性相对于一般示波法电子血压计更有保障。我们可以在测量的时候通过智能手机将这些原始数据都记录下来，包括袖带压强和听诊音，这样后续还可以进行分析复核。这就好比拍X光片和做实时胸透的区别，拍了X光片，不同的医生可以看，将来还可以拿出来诊断。如果只是做胸透，只能记录一个结论，原始数据没有保留下来。

解决电子血压计的准确性问题从长期来看，最好能够开发出一种无创血压测量技术，并且能够达到有创测量的精准度，最好是可穿戴的，可以实时监测。这是一种理想情况，需要一些时间开发这种技术。当务之急是如何解决现在的电子血压计的测量偏差问题，让每个人都能够量准血压，用电子血压计达到听诊法水银血压计的测量准确性，让血压测量有一个统一的标准，让用户可以得到准确的、一致的、可靠的测量结果。上面谈到示波法电子血压计和听诊法之间测量结果存在偏差，这个偏差又因使用者而不同，即使同一个使用者可能随着时间也会改变。我们需要让每一个电子血压计用户能够经常校对这个偏差，了解这个偏差的变化，问题也就解决了。了解这个偏差只需要在测量血压的时候听一下听诊音，根据听诊音像医生那样判断一下血压值，然后跟电子血压计上的测量结果进行对照就可以找出差值。

电子血压计的准确性为什么在医生当中也会存在这么大的争论？可能有以下几个原因。

电子血压计的准确性有违对科技认识这一日常逻辑。包括作者在内，一般的逻辑是电子的可以比机械的做的好，数字的比模拟的做的好。比如水银体温计也日益被电子体温计所取代，但并没有引起太多关于准确性的争论。传感器技术越做越好也是事实。这儿唯一忽略的是血压测量并不是用传感器直接测量，而是需要判断，这种示波法电子血压计对血压的判断几十年来并没有本质改变。
电子血压计的准确性不容易检验。压强传感器的准确性是非常容易检验的，但算法不容易检验。有的用户把电子血压计带到医生那里和医生的测量结果对照一下，但是人的血压是波动的，会干扰这种比较。所以即使用户的血压计不准，也不容易抓到证据。
电子血压计的准确性跟用户有关。比如家里的电子血压计由甲乙二人共同使用，甲把血压计拿到诊所对照，发现准，于是乙在家里面测量的时候也认为是准的，但乙可能是不准的，反之亦然。
很多因素会导致血压测量的误差，会干扰准确性判断。比如正确的坐姿，正确的袖带佩戴，测量间隔等。有时有病人向医生反应自己的电子血压计不准，医生也会这么认为，所以我们在文章开始，就把这一点指出来。

人们对电子血压计准确性的重视程度为什么还不够？

用户不了解电子血压计的准确性极其程度，更不了解测量原理上的差异。
用户没有更好的选项。听诊法需要一定技巧，虽然本人认为很简单。电子血压计大都存在准确性问题。用户只有买。
高血压是慢性病，血压计即使量的不准，产生了危害，一时半会儿有可能看不出来。很多人对高血压重视程度不够，更别谈血压计准确性了。

电子血压计为什么多用示波法而不是听诊法？示波法简单，听诊法复杂。听诊法对噪音敏感。我们在测试国内某一款听诊法的电子血压计的时候就发现测量舒张压的时候后面有些听诊音不能自动判断出来，从而影响血压测量结果。

和电子血压计相比，水银血压计准在哪儿？人们往往会说水银血压计最准。水银血压计准确有两个原因。一个是压强的感知。水银是作为一种机械时的压强感知仪器来感受压强的，只要水银里面没有气泡，对压强的感知是准确的。但是现在电子式的压强传感器的精度已经足够好了，一般能达到3-4mmHg，是可以接受的。这方面二者差别对血压测量准确度的影响不太明显。另一个因素是测量方法，听诊法和示波法的差别如本文所论述，才是水银血压计准的主要原因。所以水银血压计准的主要原因不是水银，而是医生的耳朵。

价格高的电子血压计是不是要准一些？一些数据证明电子血压计的准确性跟价格关系不大。价格的差异主要体现在跟准确性没有关系的其他一些特点上，比如有没有蓝牙功能，袖带是不是做工好一些。

进口的电子血压计是不是要准一些？差不多。国外的品牌大多也在国内生产，只要是合格品，准确性方面没有本质不同。

什么品牌的电子血压计更准一些？这个是因人而异的，量使用者本人准确的血压计才是好血压计。一个网友有好几个血压计，其中一个不知名的品牌量的和听诊法差异最小，但不能说这个品牌好，可能是碰巧了而已。

电子血压计不准算质量问题吗？如果是传感器的原因导致的，应该算，如果是算法导致的，应该不算。电子血压计厂家目前的处理原则也是这样的。

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