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标题: 小江医考出品正确对待心脏早搏 [打印本页]

作者: 领悟 时间: 2018-10-12 18:23
标题: 小江医考出品正确对待心脏早搏
什么叫早搏？

心脏具有自律性、兴奋性、应激性、传导性和收缩性等特征。自发性兴奋激动通过特定的传导系统传导至整个心脏，使心房和心室相继收缩搏动。心脏有三个自动发出兴奋激动的起搏中枢。一个位于上腔静脉附近的窦房结，一个位于房室交界处的房室结及其周围，另一个位于广泛心室内的希氏束支。正常情况下，窦房结发出的自发性兴奋激动频率(起搏频率)约为每分钟60~100次，房室结及其交界处的起搏频率约为每分钟40~60次，心室内希氏束的起搏频率为每分种20~40次。根据心肌生理特点，由任何起搏频率最快的中枢率先领导心脏的搏动。因为窦房结发出的起搏频率最块，所以，正常情况下由窦房结发出的激动领导心脏的跳动，称之为窦房结性心律，简称为窦性心律或正常心律。如果窦房结以外的心房内、房室结及其周围或心室内的任何一点（或极其偶然由窦房结本身）发出的一个过早的激动所造成心脏的提早的搏动，即称之为早搏。

早搏有哪些？

根据不同来源分别区分为房性、交界性和室性早搏。前两者来源于心室上部，又统称为室上性早搏。单独一次早搏称为单发性早搏。连续两次的早搏称之为连发性早搏或成对早搏。连续三次或三次以上的早搏则构成异位心动过速。连发三次或三次以上的早搏来自心房或房室结的分别称为房性心动过速，结性或交界性心动过速，统称为室上性心动过速。来自心室的称为室性心动过速。

临床上室性早搏最常见，房性早搏次之，交接性早搏居第三位，窦性早搏极罕见。每次窦性搏动以后规律地紧跟一次早搏称为二联律，每二次窦性搏动后规律地紧跟一次早搏称为三联律，以此类推。两个窦性搏动之间额外地增加了一次的提早搏动则称之为插入性早搏。
心脏早搏有什么临床意义？

心脏早搏可发生于正常人，随年龄增加，早搏发生的机会增多，因此，大多早搏无临床意义。早搏的临床意义主要在于：1、是否发生于器质性心脏病的背景之上。2、是否有足以进一步诱发其他心律失常的潜在可能性。由于室上性早搏所诱发的室上性心动过速和房颤等一般系良性，无致命性危险，只有室性早搏有可能诱发室性心动过速和心室颤动等恶性致命性心律失常，所以室性早搏往往受到更加重视。其实不然，实际临床上，多数室性早搏往往没有重要性。早搏可以分为功能性和器质性；或生理性和病理性；或良性和恶性两大类。功能性早搏往往是生理性的，无器质性心脏病的背景，无诱发其他心律失常的潜在可能性，属良性范畴。器质性早搏虽属病理性范畴，但即使生于器质性心脏病的背景，是否会进一步诱发其他心律失常也应视情况而定。在临床上所遇到的早搏极大多数是良性的，他本身不会引起血液动力学改变，不会诱发恶性心律失常，对身体不会构成威胁，所以原则上无须治疗的。当早搏发生于心力衰竭、急性心肌梗死、心肌缺血、心肌病、低血钾和洋地黄过量等病人，具有诱发严重心律失常的潜在可能性时应该给予认真观察和积极治疗。或早搏的心电图表现为来自多个来源、成对或连续3个以上、图形异常增宽、有切迹或极其频发；或者具有心悸、胸闷等症状的病人中，也可考虑给予严密观察和适当的治疗。

怎样正确对待早搏？

临床上，自从应用24小时心电图监测技术（HOLTER）以来，我们发现几乎极大部分人都有不同数量心脏早搏的事实。因此，单凭早搏一点，不能说有了早搏就认定有了心脏病。显然，绝大部分人都有了心脏病是不符合实际情况的。我们首先应该鉴定早搏的性质、数量和发生背景，如果没有任何器质性心脏病背景，那么就可以认为这些早搏大多是功能性的，是没有重要的病理意义的。相反，如果早搏发生于冠心病、急性心肌梗死、扩张性心肌病、风湿性心脏病等器质性心脏病，尤其发生于心力衰竭和正在服用洋地黄类药物等背景时，那么，就应该受到重视，应给以严密动态观察和积极治疗。尽管在器质性心脏病中，早搏应该受到重视，但早搏本身一般对于身体并无危害，更无致命危险。

早搏属于心律失常范畴。心律失常可分为恶性和良性两大类。恶性心律失常，一般具有器质性心脏病的背景，具有致命危险性，良性心律失常即使有器质性心脏病背景，一般也无致命危险性。目前少数人把早搏看作是诊断心肌炎惟一根据的观点应该改变。心肌炎诊断是一个较为困难的过程。我们既要防止漏诊，又要防止过度诊断的倾向。不能单单凭早搏一点作为诊断心肌炎或其他器质性心脏病的唯一根据。

为什么发生早搏？

早搏的发生原因有许多，神经功能失衡，包括交感神经，迷走神经在内的植物神经，以及大脑神经过度兴奋和抑制是功能性早搏的最常见原因。钾、钠、镁等电解质的失衡和心肌损伤、缺血则是器质性早搏的最常见原因。前者多发生于饮用咖啡、浓茶、汹酒、吸烟或紧张、焦虑、恐惧、大喜、大悲、大怒等情绪变化或过度劳累、失眠、更年期、消化不良等情况。后者多发生于各种心脏病和电解质紊乱等情况。、甲状腺机能亢进、二尖瓣脱垂、手术和某些药物也可引起心脏早搏。所有心律失常是否都是通过细胞内外电解质的异常交换这一途径而实现，有待研究证实。当然，有器质性心脏病背景的病人，任何附加感染、情绪波动和体力劳累均可以导致心肌缺血或心功能加重损害而诱发包括早搏在内的各种心律失常。

早搏的治疗有哪些？

多年来临床实践证明，对于早搏的过度治疗，不仅无益，而且有害。因为，抗心律失常药物在具有纠正心律失常作用的同时，往往还具有加重或诱发新的心律失常和削弱心肌功能等不良副作用。大型临床试验的结果充分证明，有些抗心律失常药物长期使用后不仅无效、无益，反而会增加病死率。

在面对早搏的时候，首先应弄清早搏的性质、数量、分布特点及其背景，尤其重要的应查清引起早搏的病因和诱因。在早搏的治疗中，抗心律失常药物往往是治标的，只有针对病因和诱因的治疗才是治本的。采取标本兼治的综合治疗才是早博治疗的首选方法。


总之，心脏早搏在正常人和非心脏病人中十分常见，本身并非心脏病的特异现象，大多无重要性，无须治疗。我们应该建立在客观和科学的综合判断基础上，正确对待心脏早搏，合理地制定观察和治疗心脏早搏的方案。一定要避免对于功能性心脏早搏导致不必要的紧张、恐惧，无休止地接受治疗。我们在临床上曾经见到过由于心脏早搏而背上患“心脏病”的包袱，导致长期住院、休假、休学。甚至和恋人分手，个人悲观失望，走上厌世自杀情绪的实际病例。对待危重器质性心脏病人中发生的早搏往往需要在住院条件下，由医师严密观察下进行治疗。至于有症状或频发的功能性早搏，则可以考虑在门诊条件下适当地给予观察和治疗。

作者: 淡然 时间: 2018-10-12 18:25
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作者: 小雪老师 时间: 2018-10-12 22:28
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