小江医考网

标题: 急性胰腺炎治疗 [打印本页]

作者: 淡然 时间: 2017-9-21 08:17
标题: 急性胰腺炎治疗
急性胰腺炎的治疗目标是：寻找并去除病因，控制炎症，防止重症，避免复发。急性胰腺炎，即使是急性重症胰腺炎应尽可能采取内科及内镜治疗。临床试验表明，重症急性胰腺炎时经历大的手术创伤将加重全身炎症反应，增加死亡率。

一、基本处理

1.动态观测与评估

一般可给予鼻导管、面罩给氧。观察内容包括血、尿、凝血常规测定，粪便隐血、肾功能、肝功能测定，血糖、血钙测定，心电监护，血压监测，血气分析，血清电解质测定，胸部X线摄片，中心静脉压测定等。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录24h尿量及出入量变化。上述指标可根据患者具体病情做相应选择，根据APACHEII评分、Ranson评分、BISAP评分等指标判断AP的严重程度及预后。SAP病情危重时，应入ICU治疗。

2.液体复苏

急性胰腺炎病初，大量炎症介质释放，血管扩张及炎性渗出导致循环血容量降低，进而组织器官灌注不足，组织缺氧。液体复苏旨在迅速纠正组织缺氧，是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施，是急性胰腺炎病程最初24小时的关键治疗。不能有效液体复苏是急性胰腺炎加重的常见原因之一，但最基础的补液措施却缺乏较充分的临床研究。由于炎症反应的差异，病初24小时内需要个体化考虑补液量。如心功能允许，在最初24小时静脉补液可达200～250ml/h，或使尿量维持在0.5ml/(kg·h)。对于老龄患者，补液速度过快，易出现急性肺水肿和低渗性脑病，而此时血容量不足可能仍未纠正，所以应采用输液泵匀速输液。非积极补液（约3.5L/d）可能较恰当。补液中应注意补充白蛋白、血浆或血浆替代品，晶胶比例宜根据患者扩容的需求决定；近年晶体补充比较推荐适当使用乳酸林格液，这有益于纠正酸中毒及电解质紊乱；补液中应注意补充多种维生素。

3.胃肠功能维护

病初禁食，有助于缓解腹痛、腹胀，减少胰液分泌；腹胀，呕吐明显者，可给予胃肠减压；质子泵抑制剂预防上消化道出血。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡到低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。

4.止痛治疗

疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可肌肉注射盐酸哌替啶（杜冷丁）25～100mg。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。

二、抗炎治疗

生长抑素（SST）主要由胃肠道内分泌细胞及神经末梢释放，是一种多功能免疫-神经-体液调节肽。在目前尚不能实时监测循环SST水平时，对MAP患者，起病后立即静脉滴注SST 250ug/h，奥曲肽25ug×3天。对于MSAP及SAP，则应在病初给予静脉滴注SST 500ug/h/奥曲肽50ug×3天，SST 250ug/h奥曲肽25ug×天；奥曲肽100ug皮下注射，每天3次×3天。这个剂量降低方案可使血SST水平接近正常，有助于机体炎症与抗炎之间趋于平衡。临床随机对照研究表明，早期、足量替代性补充这一抗炎多肽可使SAP发生率降低23%，胰腺局部并发症降低15%，SAP患者也因此明显获益。

H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。可选用法莫替丁20～40mg，或奥美拉唑40-80mg加入液体中静滴，或静脉注射，1～2次/d。

三、蛋白酶抑制剂应用

蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯、抑肽酶）能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。

1.乌司他丁(ulinastatin)：10万U加入补液500mL内静滴，1～2h内滴完，1～3次/d。②加贝酯（FOY，gabexate)：仅供静脉滴注。每次100mg加入250mL补液内，治疗开始头3d每8h1次，症状减轻后改为每日1次，疗程7～10d。滴速为1mg/(kg•h)，不宜＞2.5mg/(kg•h)。需注意有对多种药物过敏者、孕妇及儿童禁用，给药中，一旦发生过敏现象应及时停药并对症治疗。

2.抑肽酶（aprotinin)：每日用量10万～20万U，分2次溶入葡萄糖液静滴，疗程1周。

四、预防和抗感染

1.尽早恢复肠功能

在MSAP及SAP病程最初72小时内，适当的导泻有助于肠蠕动恢复，降低肠道细菌负荷，在肠黏膜屏障损伤的情况下，有望减轻门静脉的菌血症，避免后期坏死胰腺炎的感染。导泻可用芒硝、硫酸镁等分次口服，保持大便1～2次/日即可，导泻剂不宜过度使用。在肠蠕动恢复期间，同时口服诺氟沙星等抗生素3～4天，继之口服益生菌，也有助于减少胰腺感染、修复肠黏膜屏障及降低死亡率。

2. 早期肠内营养

MASP及SAP时，修复受损的肠黏膜屏障需要早期肠内营养，它能显著下调AP患者死亡率、感染率和MODS发生率。进食时机与肠道炎症控制程度有关，一般在没有呕吐、肠道通常时，即可考虑。肠道功能恢复顺利时，MAP患者可在病程的3～4天开始试餐，SAP患者一般需要治疗6～7天左右，从少量碳水化合物开始试餐。经口摄入预消化的营养剂，多数患者依从性好。可从口服5%葡萄糖盐水开始，逐渐给予易消化的谷类食物及预消化的要素营养剂，逐步恢复正常进食。

3.预防性全身使用抗生素

轻症胰腺炎不需使用抗生素预防胰腺感染。当在病程的第1周确定胰腺坏死超过1/3时，即使没有感染证据，推荐使用亚胺培南或美罗培南7～10天，有助于减少坏死的胰腺继发感染。虽然三代头孢菌素、氟喹诺酮类及甲硝唑可以穿透血胰屏障，但这些药物预防胰腺感染的成功率低于亚胺培南或美罗培南，因此不宜作为首选。

4.避免早期手术

早期清理胰腺坏死的手术将增加死亡率，应避免。如果胰腺局部并发症没有感染证据、没有导致消化道梗阻，尽可能通过器官支持、抗炎等药物治疗，使炎性渗出逐渐自行吸收，胰管内瘘自行修复。过早的微创引流及手术干预，将增加感染机会。

5.胰腺感染用药

首选亚胺培南或美罗培南，抗菌感染治疗一般需要2周左右，疗程中可降阶梯使用头孢类联合抗厌氧菌的甲硝唑或喹诺酮类。如疑有真菌感染，可经验性应用抗真菌药。

五、胆源性胰腺炎的内镜治疗

对于怀疑已经证实的胆源性AP患者，如果符合重症指标和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST)。

胆源性SAP发病的48～72h内为行内镜逆行胰胆管造影（ERCP)最佳时机，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。在胆源性AP恢复后应该尽早行胆囊切除术，以防再次发生AP。

六、并发症处理

1.胰腺和胰周坏死组织继发感染、胰腺脓肿

通常发生在AP病程的2周后，少部分患者可在发病后1周即出现明显的感染表现。继发感染的临床表现有：①体温＞38.5℃。②腹膜炎体征明显，腹膜刺激征范围超过腹部两个象限；若腹膜后间隙有感染，可表现为腰部明显压痛，甚至可出现腰部丰满、皮肤发红或凹陷性水肿。③高度怀疑胰腺感染而证据不足时，可在CT引导下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查细菌或培养，若为阳性则有诊断价值。在充分抗生素治疗后，脓肿不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，应施行坏死组织清除和引流手术。

2.出现需手术处理的并发症

胰腺周围的血管常常因胰酶的“自体消化”作用，或感染坏死组织的腐蚀而致出血，有时出血量很大，危及患者生命。一旦发生大出血，应刻不容缓地施行手术止血，以挽救患者生命。此外，肠瘘也是常见并发症。这种并发症必将带来腹腔内的严重感染和全身中毒，应及时发现，尽早手术。SAP导致的腹腔间隔室综合征，多数可通过对因、抗炎、器官支持治疗等逐渐缓解，极少患者需要开腹减压手术。

3.胰腺假性囊肿

小于4cm的囊肿几乎均可自行吸收。大于6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观察6～8个月后，若无缩小和吸收的趋势，会出现：①囊肿导致消化道梗阻；②伴有感染，可考虑引流，其方式包括经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流。

作者: 海文 时间: 2017-10-11 13:53
谢谢分享，辛苦了！

作者: 春丽 时间: 2017-10-15 21:43
感谢分享，辛苦了。好帖已收藏。谢谢

欢迎光临小江医考网 (http://xiaojiangjiaoyu.com/)