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标题:
儿童常见急腹症的诊断和处理
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作者:
春丽
时间:
2017-9-26 19:58
标题:
儿童常见急腹症的诊断和处理
急腹症定义
急腹症是指以急性腹痛为主要表现的腹部急症。外科急腹症特指急性发作的、腹腔内的、非创伤性的、以腹痛为主要表现的、常需手术治疗的外科疾病。
急腹症分类
一、按就诊主诉分类
腹痛为主征的急腹症:急性腹痛多为急腹症首发的、突出的、主要的症状,又称为外科腹痛。急性腹痛往往病情危重,必须在几小时内决定手术。延误诊断,失去手术时机,将会给小儿带来痛苦,甚至终身的损害。
呕吐为主征的急腹症:呕吐是小儿急腹症的常见症状,多作为腹痛的伴随症状而存在。新生儿急腹症多为畸形性肠梗阻,从胎儿时期即存在慢性梗阻,因此,缺乏急性腹痛的表现,而以呕吐为主征。
休克或毒血症为主征的急腹症:小儿晚期、重症急腹症常以休克为主要临床表现,腹部外科阳性体征不明显,容易误诊、漏诊。
胃肠道大出血为主征的急腹症:消化道大出血是儿科急腹症症状之一,虽多无腹痛,但情况较急,需早期手术。
腹部钝性伤引起的急腹症:腹部钝性伤是小儿常见的损伤类型,致伤原因多为交通事故及生活外伤。
二、按病因分类
炎症性急腹症:腹腔脏器感染导致的急腹症,小儿常见的疾病有阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、急性坏死性小肠结肠炎、美克尔憩室炎、原发性腹膜炎等。
穿孔性急腹症:胃肠道穿孔导致的急腹症,小儿常见的疾病有消化性溃疡穿孔、伤塞肠穿孔、异物性肠穿孔、先天性巨结肠并肠穿孔、先天性肠闭锁并肠穿孔、先天性胃壁肌层缺损导致的胃穿孔、肠坏死导致的肠穿孔。
梗阻性急腹症:消化道、泌尿系梗阻导致的急腹症,小儿常见的疾病有肠套叠、嵌顿性腹股沟 斜疝、粘连性肠梗阻、粪石性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、美克尔憩室并肠梗阻、先天 性肠旋转不良、先天性肠系膜裂孔疝等。
出血性急腹症:消化道出血导致的急腹症,小儿常见的疾病有美克尔憩室、肠重复畸形、消化性溃疡、应激性溃疡、门脉高压症、结肠息肉等。
损伤性急腹症:腹部损伤导致的急腹症,小儿常见的疾病有肝损伤、脾损伤、肾损伤、胰损伤等。
肿瘤、囊肿引起的急腹症:小儿原有的肿瘤、囊肿破裂、穿孔、出血、扭转可导致急腹症。常见的疾病有 胆总管囊肿破裂、肾积水破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。
阴囊急症:阴囊急症指以阴囊疼痛、肿胀或阴囊内容物伴发局部体征和全身症状的一组临床综合征。
内科疾病引起的急腹症:某些内科疾病可引起外科急腹症,如过敏性紫癜并肠套叠、克隆氏病并肠梗阻 或肠内瘘、淋巴瘤并肠梗阻等。
急腹症的鉴别诊断程序
一、器质性腹痛与功能性腹痛的鉴别(第一级分析)器质性腹痛:腹痛具有持续性、局限性、固定性的特点。即持续6小时以上的腹痛,腹部局部性阳性体征为压痛、肌紧张、肿物、肠型。以上各项必须具有固定的位置,固定的范围,固定的性质,多次检查不变,为典型的急腹症。
功能性腹痛:腹痛具有间歇性、泛化性、非固定性的特点。腹痛间歇性发作,腹软、不胀,无固定的紧张、压痛或肠型。可以除外器质性病变。发作过后能正常行走,正常饮食,一般可以排除急腹症。
二、器质性腹痛三大类与功能性腹痛两大类的鉴别(第二级分析)器质性腹痛三大类
※ 局部病变:局部范围有压痛、肌紧张。按压痛的位置作出诊断。如阑尾炎在右下腹有局限压痛。
※ 肠梗阻:以腹痛、腹胀、呕吐、便闭为主要症状,可以分为两组进行诊断:
(1)肠腔内梗阻:以摸到肿物为主征。如肠套叠与蛔虫团或食物团块堵塞。
(2)肠腔外梗阻:以摸到肠型为主征。
※ 腹膜炎:全腹有压痛、肌紧张、肠鸣音消失。又可分为四种情况进行分析。
(1)局灶性或蔓延性:如阑尾炎引起的腹膜炎,以右下腹压痛突出。
(2)原发性血源性:无突出的压痛区,以腹水为主,穿刺涂片多有球菌。
(3)穿孔性:叩诊有气腹,X片见膈下游离气体。
(4)坏死性:绞窄性肠梗阻引起,多有腹胀,扪诊有囊肿样闭袢肠型,腹腔 穿刺有血水。
功能性腹痛两大类
※ 原发性肠痉挛:多为肠痉挛症,最易与外科急腹症相混,腹部无固定之紧张压痛。肠痉挛发作多在十分钟内自然缓解,很少超过一、二小时,痛后吃玩正常。
※ 继发性肠痉挛:继发性肠痉挛大体上可有8种,分别为:
(1)消化道炎症、溃疡、肿瘤、重复畸形;
(2)胆胰管汇合异常、胆总管扩张与结石;
(3)幽门螺旋菌或贾第虫感染;
(4)神经性痉挛如腹型癫痫、腹型破伤风、脊髓瘤等;(5)血液血管病如腹型紫癜与肠系膜脉管炎;(6)代谢病如克汀病、糖尿病;
(7)慢性免疫病如风湿病、川崎病等;
(8)农药中毒及食物中毒。
三、具体急腹症病变器官的鉴别(第三级分析)无论是急腹症或非急腹症按此方案分析到某一疾病后,必须按该病的诊断关键反复核对,方可下诊断。
急腹症的临床诊断程序
一、询问病史
小儿难以准确地表达病情,儿童腹痛具有某些特殊征象,年长儿表现为:行走缓慢,身体前屈,手扶腹部,惧怕震动,拒绝蹦跳,腹部拒按。婴幼儿表现为:异常哭闹,辗转不安或蜷卧不动,出现颠簸疼痛,即越摇越闹,越拍越哭。
二、腹部检查
※ 检查前排便、排尿。排除便秘、尿潴留造成的假象。
※ 充分暴露腹部,解开尿布,裤子脱至大腿中部。避免遗漏嵌顿疝及睾丸扭转。
※ 体位以仰卧、屈膝为好,母亲怀抱位由于小儿脊柱前屈,易造成腹检失真。
※ 检查顺序改为望、听、叩、触,以一种缓和的方式接触小儿腹部,使小 儿易于接受。
※ 不合作小儿腹部触诊方法
(1)对比法:急腹症的腹检要求发现腹部压痛紧张部位,但是婴幼儿的合作配合常不满意, 因此强调应用对比腹检法,反复检查不同部位,观察小儿的反应发现压痛紧张。
(2)三层检查法:浅层抚摸皮肤疼痛过敏及张力型肠型;中层按压肌紧张及压痛;深层触摸肿物 及深压痛。
(3)三次检查法:婴幼儿腹部检查至少经过三次,以明确固定性。每次检查有一定间隔,若三次有一次查为阴性,则不能称为固定性,需要继续观察。
(4)镇静法:诊断仍不肯定时睡眠后再重复检查。门诊患儿可给予10%水合氯醛糖浆0.5ml/Kg/次,婴幼儿最多不超过10ml/次。住院患儿为避免术前饮水,可静脉推注安定0.3——0.5mg/Kg/次。
三、辅助检查技术
腹腔穿刺:腹腔穿刺是除手术以外最直接、最迅速获得腹腔内情况的简便手段,当患儿存在腹膜炎时,常规进行腹腔穿刺,根据穿刺液性质及常规化验,确定腹腔内病变。
直肠指检:直肠指检是小儿腹部检查的常规内容之一,对检查下腹部病变很有意义。而双合诊较单纯腹检或肛查更为可靠。
影像学检查:根据患儿的临床表现,选择合适的影像学检查方法,以明确诊断。
①腹立位片:当腹痛伴有呕吐、便秘,腹检有腹膜刺激征时,应拍摄腹立位片,观察肠管胀气、肠管张力、气液面或气腹,以确定是否存在肠梗阻或消化道穿孔。
②钡灌肠:当小儿有肠梗阻征象时,无法确定梗阻的性质,钡灌肠检查可观察结肠是否干瘪无气。发现小肠胀大,结肠空瘪,可诊断为完全性机械性肠梗阻。
③钡餐造影:上消化道造影用于观察胃、十二指肠、空肠上段病变。全消化道造影只作为不完全肠梗阻的连续观察之辅助方法(非手术治疗时应用)。
④气灌肠:当小儿疑有肠套叠时,以6——8Kpa低压气灌肠可根据结肠内包块影明确诊断,并可结合临床表现逐渐加压至14Kpa试行整复治疗。
⑤腹部B超:小儿腹检困难,B超检查可以诊断胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、胰腺炎、肾石、急性肾积水、肿瘤、卵巢扭转、实性囊性肿瘤扭转、腹内脓肿、血肿等等,阑尾脓肿及周围浸润都可以通过B超明确,盐水灌肠下诊断及治疗肠套叠已取得了良好的效果,而对患儿无损。
⑥其他诊断方法:
(1)CT、MRI:可作为腹部闭合性损伤、腹部肿瘤的定位、定性诊断。
(2)锝99同位素扫描:对美克尔憩室胃粘膜异位诊断有帮助。
(3)脑电图可以诊断腹型癫痫。
(4)13C呼吸试验或幽门螺旋杆菌血清抗体试验:用于诊断幽门螺旋杆菌感染。
急腹症的观察与探查
一、急腹症的观察指征
※ 发病不足6小时,急腹症诊断不确者;
※ 腹部阳性体征不明确者;
※ 观察项目包括体征、X线及穿刺物之变化。
二、急腹症的探查指征
※ 12小时以上腹痛诊断不明确,但不能排除肠绞窄坏死及肠穿孔者宜手术探查;※ 休克且有腹征者,应边抢救边探查;
※ 腹部有固定的肿物、肌紧张、压痛者;
※ 腹穿穿剌液为血性、脓性、胆汁、粪汁或腹水淀粉酶增高者;※ 大量呕血、便血,动态观察血红蛋白下降者;※ X线平片见结肠瘪缩,小肠高张者。
作者:
淡然
时间:
2017-9-27 10:12
感谢分享
作者:
海文
时间:
2017-10-11 13:51
谢谢分享,辛苦了!
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