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标题: 主诉书写的10大误区 [打印本页]

作者: 淡然    时间: 2017-10-3 18:48
标题: 主诉书写的10大误区


主诉就是本次就诊的最主要原因,包括主要症状、体征及持续时间。要求大家用简炼的文字,准确表达疾病的特征。主诉书写也许是咱们医学生和刚入临床医生的一个难点,这么一大串的症状体征要归纳到20个字以内,确实需要一定的临床思维和对基础知识的掌握程度。今天小编将跟老铁们分享主诉书写的10大误区。
1、字数超过20个

其实这个错误大家很少犯了,不过还是得说一说。诊断学上要求主诉不宜过长, 20 字左右为宜 。 但是这20个字数应当包括标点符号在内。

2、主诉只能用一个症状、体征?

诊断学上的关于主诉定义是本次就诊的最主要原因, 包括主要症状、体征及持续时间。请细看这个定义,他里面有一个“最”字,很多人就将其理解为最主要的1个症状、体征。其实并不是说主诉只能有1个,病人的主要症状、体征可能有2-3个都是可以的,但一般不超过 3 个。

3、主诉不用症状而用体征

我们先看一个病例,现病史:患者自诉,2个月前无明显诱因,出现右上腹疼痛,为隐痛性,同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降......主诉:腹部肿块2个月。这么写可以吗?

当然不可以,这个有明显症状,为啥不写症状呢 ? 主诉的内容一般以症状为主诉,个别患者确无症状,仅有体征者才可以以体征为主诉。例如:单纯甲状腺肿大无任何症状,那就以肿大为主诉。这个患者有腹痛、消瘦等症状,故应以腹痛、消瘦为主诉。

4、有症状,部分主诉用病名

我们先来看一个现病史:患者诉4年前无明显诱因出现乏力,纳差,当地医院就医,诊断为“乙型病毒性肝炎”,给予护肝(药名不详)等治疗,症状时轻时重。3天前无明显诱因出现黑便、呕血......主诉:发现乙肝4年,呕血,黑便3天。这个主诉有问题吗?

当然有问题,这个病人4年前有乏力、纳差等症状,故主诉不应该用发现乙肝4年,应该直接用症状。况且这个乙肝诊断准确吗?有依据吗?所以这个病人主诉应该是:乏力、纳差4年,呕血,黑便3天。

5、以次要症状为主诉

我们来看一个病人,现病史:患者腹胀、纳差20天……。既往史:患者四肢关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年。

体格检查:二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3级收缩期吹风样杂音...... 看到这儿我们差不多明白了,这个病人初步考虑为风心。主诉这么写可以吗? 主诉:腹胀、纳差20天。

当然不行,主诉指患者就诊的主要症状,但并非患者首先诉说的症状。我们在全面分析的基础上,选择有重要诊断意义的症状作为主诉。这个病人主诉应为:关节疼痛2年,活动后心悸、气促1年,腹胀20天。

6、主要症状描述笼统

现病史:患者20年前无明显诱因,出现全身抽搐……每次持续1-2分钟,可自行缓解,每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力,抽搐频繁发作,3-5天1次......主诉:全身抽搐20年,右侧肢体乏力1个月。

这个主诉也是有问题的,抽搐20年? 抽20年还有人吗?,“抽搐20年”我们的印象是持续抽搐。所以我们应该在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”频度。

7、主诉无时限

现病史:患者行脑室 - 腹腔分流术后,症状缓解出院...... 2天前再次抽搐3次......。主诉:全身抽搐发作3次。这个主诉有问题吗?

当然有问题,多长时间抽了3次,1天?1年?这个必须说清楚,主诉包括主要症状和时限。如写为“间歇抽搐2天”。这里如果加上3次有画蛇添足的感觉,次数其实可以在现病史中描述。

8、主诉中症状和时限均颠倒

我们来看一个主诉:心前区剧痛5小时,伴胸闷、气促4天。这个主诉乍一看没毛病,但是仔细一看犯了大忌。

主诉中如果有2个或2个以上的时限,应从最长时限写起,最后为最短时限,而不是以症状的轻重区别先后。上面这个主诉中,5小时跟4天,哪个时限长呢?当然是4天,所以胸闷气促4天要放前面。

9、主诉既无症状又无体征

我们先看一个病例,患者第一次入院主诉是:头痛4年,加重10天。6个月前诊断为颅咽管瘤,经手术治疗后出院。术后常有头痛。近1周又头痛,乏力,并神志改变,进行性加重而昏迷......主诉:因颅咽管瘤术后6个月,加重1天入院。

这个主诉也是有问题的,大家回想一下文章开头写到的主诉的定义“本次就诊的最主要原因, 包括主要症状、体征及持续时间”。上面这个主诉症状体征、持续时间都没有,肯定是不行的。这个病人的主诉可以这么写。主诉:头痛4年半,昏迷1周。

10、关于主诉中时间表示方法有误

我们看这个主诉:多尿、多饮、消瘦和多食一年。这就是考虑为糖尿病的病人,似乎没毛病。

我们病例书写规范中有明确规定:病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。所以不是一年,是1年。

作者: 海文    时间: 2017-10-11 13:38
谢谢分享,辛苦了!
作者: 春丽    时间: 2017-11-3 23:07
感谢分享,辛苦了!!
作者: 淡然    时间: 2017-11-4 13:20
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作者: 淡然    时间: 2017-11-4 13:20
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