摘要：随着经济发展、交通便捷及国家人口政策的调整，妇产科面临着不断增加的工作负荷和日益复杂、严重的病情。妇产科急诊是临床工作的窗口，在诊断和治疗过程中处处充斥着陷阱，隐藏着风险。急腹症是妇产科急诊常见的疾病，包括大家熟悉的宫外孕、卵巢囊肿扭转和破裂、先兆流产、不完全流产、子宫肌瘤变性、急性盆腔炎等;需要警惕的是急性阑尾炎、泌尿系统结石、急性胰腺炎;甚至还需要排除肠梗阻、肠血管血栓和肠坏死。当各种疾病独立存在时，诊断和治疗可能并不复杂，但如果同时存在两种或两种以上疾病，对医生的能力和水平提出更高的要求，唯有不断学习才是解决问题之道。现汇报急诊抢救和处理的1例急腹症病例，与同道共同学习和提高。
一、病例介绍
患者女性，24岁，孕0产0，未婚，有性生活，末次月经(LMP)：2013年5月26日。因“发热伴腹胀20 d、腹痛10 d”于2013年6月30日急诊入院。患者于20 d前自述受凉后出现发热，体温最高40℃。偶有咳嗽，无咳痰，无头晕、头痛、咽痛流涕，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐。自觉腹胀，按压时腹痛。当地医院考虑支原体肺炎，先后给予三代头孢菌素、阿奇霉素+左氧氟沙星、美罗培南治疗2周余，体温未下降，且腹胀及腹痛加重，入院前2d出现水样腹泻，20次/d。
入院查体：体温39.1℃，脉搏140次/min，BP 90/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹膨隆，下腹压痛(+)、反跳痛(一)，肌卫(+)。妇科查体：子宫颈举痛(+)，子宫8周大小，子宫后方可触及平脐肿物，固定，压痛(+)。辅助检查：盆腔B型超声提示子宫后上方见18.5 cm×14.1cm ×12.5 cm包块，无回声，壁稍厚，尚光滑，内充满密集点状回声及短条状中高回声。彩色多普勒血流显像(CDFI)：壁上少许血流信号，右髂窝游离液性暗区2.4 cm。双肾盂及双输尿管上段扩张，积水。C反应蛋白(CRP)：145.2 mg/L(正常值<3mg/L)，红细胞沉降率(ESR)：96 mm/l h(正常值<20 mm/l h)，降钙素原(PCT)：<0.5 ug/L(正常值<0.25 ug/L)，全血细胞计数( CBC)：(14. 26× l09/L)/(121 g/L)/(516× l09/L)，血浆凝血酶原时间(PT): 15.8 s(正常值10.4—12.6 s)，活化的部分凝血活酶时间(APIT)：21.7 s(正常值22.7—31.8 s)，纤维蛋白原( Fbg)：5.7 g/L(正常值1.8—3.5 g/L)。初步诊断：盆腔脓肿;感染性休克。急诊行腹腔镜探查+粘连分解+脓液引流+巧克力囊肿剥除术，术中见盆腔大量黑褐色脓液，左侧卵巢直径20 cm囊肿，粘连于侧盆壁部分被大网膜包裹，表面有破口，扩大破口吸出巧克力液+脓液2700 ml。术中生命体征尚平稳，遂行粘连分解+巧克力囊肿剥除术，剥除过程中，渗血较多，出血600一800 ml，盆腔引流l根。手术结束时血压降至60/30 mmHg，持续泵入去甲肾上腺素及多巴胺，输血600ml，术后转ICU病房治疗7d，输浓缩红细胞8U、新鲜血浆400 ml，持续泵人多巴胺维持血压，呼吸机辅助呼吸，皿胺培南西司他丁钠1g，1次/8 h，术后腹腔、盆腔引流回报：G一杆菌。术后第2天及第3天，患者一般情况改善不明显，体温38一39℃，CBC:[(20一30)×09/L]/[(80一90)%]/[(81一96)g/L]/[(150一180) x09/L]，凝血功能PT 16—20 s，APTT 30.0—40.3 s，Fbg 3.0—3.3 g/L。B型超声提示肝下及脾窝存在液性暗区，分别穿刺引流出200 ml及700 ml淡褐色液体，同时提示盆腔子宫后方可见混合回声包块，形状不规则，边界不清，内回声明显不均，包绕子宫周围，约8.9 cmX9.6 cm，未手术。经继续治疗，患者体温逐渐下降，血常规及凝血功能逐步恢复正常，术后第4天停用多巴胺，第5天脱离呼吸机，第6天将抗生素改为特治星+替考拉宁，第7天转回妇科病房继续抗生素治疗2周。术后第14天发现伤口感染，第18天清创缝合。
术后诊断：感染性休克，左侧卵巢巧克力囊肿感染。术后病理：(左)符合卵巢囊肿，伴血管扩张充血、中性粒细胞浸润，部分区域可见蜕变坏死。
术后3个月随访，患者无不适。B型超声提示右侧附件区混合回声6.3 cmX5.8 cmX4.1 cm，
边界清，局部似见卵巢样结构，边缘呈无回声，较大者5.2 cmXl.9 cm，左侧见中低回声5.2 cmX4.9 cmX3.2 cm，回声不均，部分呈卵巢样结构，盆腔未见游离液性暗区。予OCP控制病情。
术后11个月复查B型超声，右侧卵巢3.3 cmX3.7 cm，内见无回声2.5 cmXl.5 cm，周边见无回声约1.5 cm，左侧卵巢4.O cmX2.4 cm，周边见无回声1.2 cm。继续口服避孕药(OCP)中。
二、病例讨论
通过对以上病例诊治过程的研究，结合文献复习，进行以下讨论。
1.卵巢子宫内膜异位症合并感染的高危因素及临床表现 卵巢子宫内膜异位症，俗称“卵巢巧克力囊肿(巧囊)”是最为常见的一类子宫内膜异位症。关于女性盆腔炎( pelvic inflammation disease，PID)的流行病学研究提示其高危因素包括：不洁性生活、高龄、糖尿病、免疫状态受损、合并输卵管积水及OEM。OEM患者输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarian abscess，TOA)的发生率为2.3%，远高于无OEM人群TOA的发生率(0.20%)。OME患者在各种盆腔操作包括体外受精(IVF)穿刺取卵、囊肿穿刺、官腔镜及盆腔手术后发生TOA的病例均可见于文献报道。有学者对此现象进行了更加深入的回顾性研究，纳入3 215例OEM患者，其中I。II期者2 681例、Ⅲ一Ⅳ期者534例，结果显示Ⅲ一Ⅳ期及未育的患者发生TOA的概率显著升高。因此对OEM患者除应警惕其发生巧克力囊肿破裂的风险外，还应注意其另一种急腹症的表现形式TOA，对于既往有巧克力囊肿的患者，如出现急腹症，同时存在感染的证据，应高度怀疑OEM合并感染。
2.OEM合并感染的病因及病原 子宫内膜异位症本身即为免疫缺陷性疾病，免疫缺陷容易引起感染。巧克力囊肿囊壁薄弱，细菌易于通透，同时巧克力囊肿内含大量陈旧性逆流经血，本身为细菌的良好培养基，与TOA的发生相关。肠管扩张、肠壁屏蔽功能薄弱、血行和淋巴管播散也是导致盆腔感染的原因。部分OEM患者存在不孕的问题，辅助生殖相关操作[如体外受精一胚胎移植(IVF-ET)]也增加盆腔感染的风险。针对OEM的治疗，如超声引导下穿刺也可造成感染。文献报道常见病原菌为大肠埃希菌、枯草杆菌、肺炎克雷伯菌，而淋球菌及沙眼衣原体少见，这为临床医生选择抗生素提供了依据。
3.OEM合并感染的治疗 抗生素是一线治疗，但有学者认为巧克力囊肿感染相关的PID或TOA比不合并巧克力囊肿者更难治、抗生素耐药更普遍，多需要手术治疗。Elizur等研究发现48%的合并OEM的PID或TOA不能仅仅通过静脉抗炎治愈，而需介入或手术干预，相比而言，对于不合并OEM的PID或TOA，仅有6%静脉治疗无效。对于手术治疗，在感染早期仅仅引流是不够的，彻底剥除囊肿才能祛除感染和病灶。
对于本文所述病例，由于在感染早期未及时手术控制病情，导致巧克力囊肿感染破裂和感染性休克。针对感染性休克，除彻底引流脓液这一基本原则外，在患者生命体征不稳定的情况下，是否同时行囊肿剔除值得商榷。同时剔除囊肿，由于存在感染，组织充血水肿、创面渗血严重，出血增加，势必给脆弱的循环系统带来严重创伤，需要更长时间ICU支持。如果仅仅是脓肿引流，可减少出血、缩短手术时间，患者恢复或可更加顺利，但需面对感染不易控制及二次手术的问题。其次为更好地引流，手术结束时应放置多条引流管，如上腹腔的肝下、脾下，盆腔的左、右侧。由于术后仅放置左侧盆腔引流，导致在ICU期间两次穿刺引流。
手术过程中，由于OEM本身形成的粘连及感染造成的水肿充血，术中易发生肠道损伤。而术后则可能出现伤口裂开、深静脉血栓、术中肠道损伤导致的肠道皮肤瘘及长时间的ICU支持。本例患者在术后第14天伤口裂开，尽管为腹腔镜切口，仍进行清创缝合以缩短病程。
4.生育问题 Rosen等的研究显示：没有破裂的TOA仅仅抗生素治疗，日后妊娠率为4%—15%;已经破裂的TOA，腹腔镜手术治疗后妊娠率为25%;没有破裂的TOA，24 h内腹腔镜手术治疗后的妊娠率为32%—63%。该结果提示从促进生育的角度考虑，应早期识别TOA并积极腹腔镜治疗，保护患者的生育功能。目前尚无OEM合并PID或TOA治疗方式与生育结局的研究，Rosen等的研究结果值得借鉴。对于无法自然妊娠的患者，IVF为必要的治疗方法。
综上所述，妇产科医师对于妇科急腹症的认识应扩大到OEM合并感染的鉴别和处理上，及早发现OEM合并感染，尽快进行手术探查、避免脓肿破裂引起的败血症和感染性休克。建议根据药物敏感试验结果使用抗生素，无药物敏感试验结果时，应使用二联及三联抗生素。手术结束时特别强调放置引流管，对于开腹手术的病例，皮下引流是避免伤口裂开的有效方法。
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