子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫颈上皮内瘤变、瘢痕憩室作为高龄女性备孕路上的“四大拦路虎”，临床医生该如何应对？
一、子宫肌瘤
子宫肌瘤为女性常见的生殖道良性实体瘤，发生率随年龄增长而升高，于40岁左右达高峰。常见的临床表现包括月经异常、贫血、盆腔痛等。
虽然子宫肌瘤的患者大多都能自然受孕，但文献报道此类患者具有较高的自然流产、早产、前置胎盘、胎盘早剥、胎位不正、剖宫产、产后出血和产科子宫切除发生率。基于上述情况，妊娠与子宫肌瘤的问题需要恰如其分的处理。
1.1 子宫肌瘤对妊娠的影响
子宫肌瘤在育龄妇女中发病率1.6%～10.7%，其占女性不孕原因的1%～3%，可能导致不孕率5%～10%，导致复发性自然流产率7%。通常认为，黏膜下或肌壁间肌瘤影响受孕的原因可能是限制妊娠的子宫形状，而子宫弥漫性多发肌瘤者容易不孕，即便体外受精-胚胎植入成功率也较低，易发生流产。
1.2 子宫肌瘤手术指征
孕前超声评价是最有效的监测手段，注意观察肌瘤的大小、数量、位置，特别注意特殊部位的肌瘤。
妊娠期间，有时肌瘤可发生相应变化如出血、变性、坏死，从而影响妊娠结局。然而，对于子宫肌瘤剔除术后妊娠子宫临产前后发生破裂，主要与肌瘤的部位和手术的具体术式有关。
有开腹子宫肌瘤剔除术史的孕妇子宫破裂风险增加1.7%，而有腹腔镜下子宫肌瘤剔除术史者妊娠后子宫破裂风险增加0.5%，大多认为既往子宫肌瘤剔除术中穿透内膜的妊娠妇女存在阴道分娩禁忌，孕期管理同有剖宫产史的孕妇。
宫腔镜下子宫肌瘤剔除史的妊娠妇女子宫破裂极少见，除外既往操作过程中有子宫穿孔史者。至于妊娠间隔，如肌壁间肌瘤穿透子宫内膜，一般建议避孕间隔2年，而肌瘤剔除未穿透内膜者一般建议避孕1年，宫腔镜下手术者一般建议避孕时间6个月，带蒂的子宫肌瘤剔除者术后即可准备妊娠。因此，合理选择病人很重要。
推荐手术适应证：
(1)子宫肌瘤排除其他原因的不孕者或反复自然流产者。
(2)子宫黏膜下肌瘤较大改变宫腔形态者。
(3)巨大子宫肌瘤(包括浆膜下肌瘤)，因于孕期容易发生肌瘤变性，建议孕前处理。
二、子宫瘢痕憩室
剖宫产瘢痕憩室发生率为4%～9%，临床表现以月经淋漓不尽、慢性下腹痛、继发不孕为主。经阴道超声对其诊断率高，宫腔镜检查可确诊。
再生育使得瘢痕憩室是否需孕前手术成为目前争议性话题，而能否妊娠及妊娠安全性是患者最为关心的问题。
2.1 瘢痕憩室对妊娠影响
瘢痕憩室造成不孕可能与残存的经血影响宫颈黏液和精子的运输以及受精卵的植入有关。瘢痕憩室存在时可加重胎盘异常附着的严重程度，常见病理表现为胎盘与肌层间蜕膜发育不良或缺失，发生绒毛植入肌层现象。瘢痕妊娠发生率增加，与剖宫产次数呈正比。
有研究报道，非孕期子宫瘢痕憩室深度与残留肌层厚度比值，评估再次妊娠孕晚期子宫瘢痕分离发生率，认为比值≥0.785预测子宫瘢痕分离敏感度71%，特异度94%;当比值≥1.3035，超过50%患者孕晚期可发生子宫瘢痕分离。
子宫破裂多发生于宫缩发动后，大的瘢痕憩室(瘢痕处残留肌层厚度≤2.5 mm)和小憩室(即残留肌层厚度>2.5 mm)发生子宫破裂风险分别为42.9%和5.3%，当然两者的相关性目前国际上尚未达成共识。
2.2 瘢痕憩室手术指征
瘢痕憩室的手术治疗结局多集中于妇科症状的改善，对于再生育结局的研究较少。因此，目前针对备孕妇女的瘢痕憩室选择手术大多因阴道流血淋漓不尽影响受孕率而进行。
2.3 手术方式和操作注意点
手术方式包括以下几种：
(1)宫腔镜手术，适于轻度瘢痕憩室，行憩室成形术，对阴道异常流血治愈率可达80%以上，对于憩室残留肌层厚度<2mm者，考虑到子宫穿孔、膀胱损伤风险，不适合该类手术。
(2)阴式手术，适于中度瘢痕憩室，需要阴式手术技术娴熟者进行操作，有1项研究对42例瘢痕憩室患者进行阴式手术，有3例术后超声仍提示憩室存在，症状未缓解。
(3)腹腔镜或开腹手术，适用于各种分级的瘢痕憩室，多为切除瘢痕组织，重新缝合切口，一般预后良好。因此，备孕妇女多采用此类手术方式。
三、卵巢肿瘤
绝大多数卵巢肿瘤无典型临床症状，常于妇科检查或超声等影像学检查时偶然发现。可分为功能性、良性和恶性3类，且大部分为良性疾病。流行病学调查，育龄妇女发病率7.8%，有症状者多需外科手术处理，50岁以上者恶性率0.3%。
因此，对于高龄孕妇合并卵巢肿瘤，更应该首先排除恶性可能。经阴道灰阶超声是评估卵巢肿瘤的最有效检查手段，有经验的超声医生可通过超声影像学来识别卵巢肿瘤的良恶性，其敏感度87%，特异度92%，且三维超声更具诊断价值。
3.1 卵巢囊肿对妊娠的影响
卵巢子宫内膜异位囊肿者常合并不孕，术后可明显改善受孕率，而其他大多功能性或良性卵巢囊肿不影响自然受孕率。
妊娠期10%～30%持续存在的卵巢囊肿可出现并发症如：扭转、出血、破裂、分娩梗阻等，从而出现围产儿不良结局。绝大多数卵巢囊肿扭转发生于妊娠15～17周，发生率19.9%，肿瘤大小多为直径6～8 cm囊实性包块，如畸胎瘤。
而妊娠期发生的囊肿破裂多见于功能性囊肿。巨大的附件囊肿如靠近子宫下段部位，常可引起梗阻性难产(发生率2%～17%)。因此，良性卵巢囊肿对妊娠的影响更多在于孕期的不良母儿结局。
3.2 卵巢囊肿手术指征
孕前卵巢囊肿的诊治关键在于良恶性的判别，对于直径>5 cm的卵巢囊肿建议每年超声检查，并结合症状及相关肿瘤标志物如CA125 等综合判断，对于持续存在的直径>7 cm的卵巢囊肿，多主张外科手术处理。
3.3 手术方式和操作注意点
腹腔镜下囊肿剔除手术是目前常用且经典的术式，但在施行囊肿剔除时尤其要注意卵巢功能的保护。
使用双极电凝或单极电凝止血往往影响剩余卵巢组织的排卵功能。因此，对于有生育要求者主张卵巢创面缝合止血，尽可能保留剩余卵巢的功能。
四、宫颈上皮内瘤变
宫颈上皮内瘤变CIN好发年龄30岁左右，不适当的CIN处理可能增加宫颈癌的发病风险，抑或过度处理可导致相应并发症发生并影响妊娠结局如继发不孕、流产、早产等。高龄备孕的部分人群可能是既往有CIN病史或既往曾因CIN已行宫颈锥切术。
因此，对CIN采取科学合理的处理是使得有生育要求的妇女利益最优化。
4.1 CIN及CIN术后对妊娠的影响
CIN本身并不影响妊娠，队列研究和回顾性研究了延迟治疗CIN女性的安全性。浸润性宫颈癌的发生率在孕期相对较低，发展中国家发生率约为1.2/万。妊娠无证据表明对宫颈浸润癌的预后有不利影响。两项大荟萃分析表明，CIN手术后与不良妊娠结局相关联。
4.2 CIN手术指征
CIN孕前治疗重点在于排查宫颈浸润癌。CIN标准化诊断程序是“细胞学-阴道镜-组织病理学”。因此，对于阴道镜检查结果满意的CIN2、CIN3患者，在除外浸润癌之后，可选择孕前暂不处理。
而对于阴道镜检查结果不满意的CIN2、CIN3患者，由于有高达7%的病例存在隐匿性浸润癌，可在诊断性宫颈锥切时发现，目前多推荐采用诊断性宫颈锥切手术。若已进展为浸润癌者，仅对于ⅠA1期者可实施保留生育功能的锥切术，但切缘需阴性。
4.3 手术方式及操作注意点
宫颈锥切术包括冷刀锥切和LEEP，应尽量保持标本的完整性，小心操作，减少电器械对组织边缘的影响。锥切形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变部位相适应。
大样本研究结果表明，宫颈锥切术后妊娠早产率17.2%，而未手术者早产率6.2%。宫颈锥切深度达1.5 cm，其早产和极度早产风险均可增加2倍;当锥切深度超过2 cm，早产高风险增加近5 倍(RR4.91，95%CI 2.06～11.68);小锥切早产风险相对小(例如锥切深度≤1.0～1.2 cm，RR1.54，95%CI1.09～2.18)。
还有研究发现，宫颈重复治疗是早产的独立危险因素，宫颈多次锥切有增加严重不良妊娠结局的风险，1次宫颈锥切围产儿死亡率增加2.8倍，2次宫颈锥切早产风险增加10倍。因此，操作注意点在于避免不必要的深度锥切和重复锥切。
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