小江医考出品晕厥治疗原则

领悟 · 发表于 2018-11-29 16:00:06

（一）反射性晕厥
（1）物理治疗（物理反压动作）：双腿（双腿交叉）或双上肢（双手紧握和上肢紧绷）做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。
倾斜训练：高度敏感的年轻患者，直立位诱发血管迷走神经兴奋的症状时，强迫直立，逐渐延长时间。「倾斜训练」可减少晕厥复发。
（2）药物治疗：包括 β 受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和 5-羟色胺重吸收抑制剂等。推荐在长时间站立或从事诱发晕厥的活动前 1 h 服用单剂量的药物（随身备 1 片药）。
（3）心脏起搏：心脏起搏很少用于反射性晕厥的治疗，除非发现严重心动过缓。起搏对颈动脉窦晕厥可能有益。

（二）体位性低血压和直立性不耐受综合征
（1）非药物治疗：药物诱发的 ANF 的治疗原则是消除药物作用和扩张细胞外液容量。对无高血压的患者，应指导摄入足够的盐和水，每天达到 2～3 L 液体和 10 g 氯化钠。睡眠时床头抬高（10°）可预防夜间多尿，可维持良好的体液分布，改善夜间血压。老年患者的重力性静脉淤滞可使用腹带或弹力袜治疗。应鼓励有先兆症状的患者进行「物理反压动作」如下肢交叉和蹲坐。
（2）药物治疗：与反射性晕厥相反，在慢性 ANF 患者，α 激动剂米多君应作为一线治疗。米多君可升高卧位和直立位血压，从而减缓体位性低血压的症状。米多君用量为 5～20 mg/次，每天 3 次。氟氢可的松（0.1～0.3 mg/d）是一种盐皮质激素，促进钠潴留和扩充液体容量。

( 三) 心源性晕厥
1．心律失常性晕厥：主要是针对病因进行相应治疗。
2．心律植入装置功能异常：少数情况下，先兆晕厥或晕厥由起搏器故障诱发。
3．器质性心血管疾病性晕厥：治疗目标不仅是防止晕厥再发，而且要治疗基础疾病和减少心脏性猝死的风险。
4．心源性猝死高危患者出现不明原因的晕厥：这些患者的治疗目标主要是降低死亡风险。
特殊人群
（一）老年人晕厥
老年人最常见的晕厥原因是体位性低血压、反射性晕厥特别是颈动脉窦过敏和心律失常。在有晕厥症状的患者中， 25% 是年龄相关的体位性低血压；其他体位性低血压的原因主要是药物和特发性或继发性心房颤动。
对于老年人诊断检查和策略应注意以下方面：
（1）老年人的体位性低血压常常具有重复性（特别是与药物或年龄相关）。因此，应反复进行体位性血压评价，最好在早晨和/或晕厥刚刚发生后进行。
（2）即使颈动脉窦过敏表现不典型，没有晕厥史， CSM 检查也特别重要。
（3）评价老年人反射性晕厥时，倾斜试验耐受性和安全性均很好，其阳性率与年轻人相仿，特别是在硝酸甘油激发后。
（4）如果怀疑血压不稳定（如服药后或者餐后），应进行 24 h 动态血压监测。
（5 ）由于老年人心律失常发生频率高，对不明原因晕厥的老年人 ILR 很有价值。
（二）儿童晕厥
1. 诊断评估：对儿童晕厥的诊断评估与成人类似。反射性晕厥占病因学的绝大部分；但是少数原因是威胁生命的心律失常或心脏器质疾病。晕厥应与癫痫和精神性假性晕厥鉴别，后者十分少见，但是儿童短暂意识丧失的重要原因。
在婴幼童时期有两种特殊情况：
（1）婴儿反射性晕厥发作（也叫作苍白屏气发作或反射性缺氧性抽搐发作）是由短暂不愉快刺激导致的由迷走神经介导的心脏抑制所致。
（2）窒息低氧性短暂意识丧失（紫绀性屏气发作）以哭闹时呼吸运动终止于呼气阶段为特征，从而导致紫绀和短暂意识丧失。
2. 治疗：儿童晕厥的治疗策略与成人相同；但需强调目前缺乏关于儿童反复晕厥的良好设计的研究，药物和倾斜训练的有效性不能肯定。此外，尽管有血管迷走神经性晕厥伴长时间心脏停搏的证据，由于为一过性和良性晕厥，因此应避免安装起搏器。

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