小江医考出品急腹症的抗生素治疗

领悟 · 发表于 2018-12-12 10:21:35

急腹症有如下特点：①绝大多数是感染性疾病，少数在发病之初原本并非感染性疾病的,也与感染有间接关系；②多属内源性感染，即病原微生物大都来自自身；③感染发展迅速，病情变化常以小时计算，且很容易引起菌血症和脓毒症；④几乎都是多种细菌引起的混合感染，如G-杆菌和G+球菌（肠球菌）、需氧菌和厌氧菌、肠道杆菌和非发酵菌等；⑤大多需要外科处理。

　　一、根病因学
　　据文献报告，腹腔各部位感染的常见病原菌是：
　　⒈与食管相关的感染：引起感染的细菌包括G+球菌和G-肠道杆菌，大多有厌氧菌参与，主要是来自口咽部的类杆菌、梭菌、消化链球菌等。

　　⒉上消化道穿孔或破裂：虽然胃和十二指肠的细菌主要来自口咽部，以球菌为主，但在腹腔环境下，引起感染的仍然主要是G-肠道杆菌，而且厌氧菌极少介入。在胃酸过高的情况下，例如胃和十二指肠消化性溃疡穿孔、胃和肠腔内细菌量小，如果没有食物残渣，进行非手术治疗也未必会形成腹腔脓肿。而在胃癌等胃酸过低或幽门梗阻所致胃潴留的情况下，胃、肠腔内细菌含量明显增高，穿孔、破裂后引起化脓性腹膜炎的几率就大得多。回肠穿孔造成的腹腔污染比空肠穿孔造成的污染严重，菌群的构成也更为复杂，但还是以需氧G-肠道杆菌占统治地位，如大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌属等。非发酵菌如绿脓杆菌和不动杆菌也不少见。厌氧菌感染的威胁并不很大，G+球菌包括肠球菌的参与也不突出。

　　⒊下消化道穿孔或破裂：结、直肠细菌数量多，浓度大，一旦破裂，内容物泄漏造成的污染比小肠严重，尤其是左半结肠。由于厌氧菌所占的份额比小肠大得多，有厌氧菌参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性腹膜炎和全身脓毒症甚至脓毒性休克；厌氧菌主要在后期造成腹腔或腹壁脓肿。阑尾穿孔手术后切口脓肿的恶臭，正是脆弱类杆菌所特有的，大肠杆菌引起的脓肿反而没有恶臭。

　　⒋肝脓肿：阿米巴性肝脓肿时，脓液细菌培养阴性。血行性肝脓肿，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌。胆源性肝脓肿（约占肝脓肿的30%～35%）主要由肠道杆菌科细菌引起，大肠杆菌占60%左右。腹腔脏器感染时（包括化脓性、坏疽性阑尾炎），细菌还可经由门静脉系统入肝引起感染。此外还可遇到肠球菌和类杆菌。

　　⒌化脓性胆囊炎和化脓性胆管炎：病原菌几乎都是G->杆菌，最多见的仍是大肠杆菌（占60%～80%）、变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌（绿脓杆菌、不动杆菌）。肠球菌培养阳性率约10%～15%。厌氧菌培养阳性率不很高，一般不超过30%～40%，最多见的还是脆弱类杆菌，其次是梭状芽胞杆菌（不到10%）。

　　⒍胰腺或胰腺周围感染：据报告，胰腺坏死感染、胰腺脓肿和感染性假性胰腺囊肿时最常分离到的细菌依次是大肠杆菌（35%）、肺炎克雷伯菌（24%）、肠球菌（24%）、金黄色葡萄球菌（14%）、绿脓杆菌（11%）、变形杆菌（8%）、肠杆菌属（7%）、链球菌（7%）和脆弱类杆菌（6%）。在重症感染或免疫功能低下病人，有时能分离到念珠菌（主要是白色念珠菌）等真菌。

　　⒎原发性腹膜炎：过去普遍认为原发性腹膜炎是由球菌引起，但研究表明，最常见的病原菌仍是以大肠杆菌为代表的肠道杆菌科细菌，占了60%以上。在肝硬化腹水基础上发生的原发性腹膜炎尤其如此。肺炎链球菌约占15%，肠球菌约占5%～10%。厌氧菌少见，还不到1%。

　　⒏腹腔脓肿：一般发生在继发性腹膜炎（弥漫性或局限性）之后，少数是腹腔积液积血继发感染的结果。细菌大都来自腹腔脏器，在膈下和上腹部，基本上是肠道杆菌科细菌；在中下腹部和盆腔，主要是厌氧脆弱类杆菌，也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。

　　二、抗生素在急腹症中的治疗性应用
　　急腹症时，一般都是在尚未获得细菌培养和药敏试验结果的情况下开始用药，属于经验性用药。但经验用药只是权宜之计，应不失时机地采集感染标本进行细菌培养，明确病原菌及其对抗生素的敏感情况，尽早实行针对性用药。

　　㈠抗生素经验治疗：首先要弄清感染的部位和性质，据此估计最可能的病原菌是哪些，哪一类或哪一些抗菌药对其具有抗菌活性，再根据平时掌握的关于细菌对不同药物的敏感、耐药情况，以及病人的具体特点，精心选择用药。

　　⒈继发性腹膜炎（消化道穿孔、破裂引起）：可供选择的用药方案很多。胃、十二指肠穿孔、破裂时，主要要控制G-需氧杆菌。下消化道穿孔、破裂时则必需同时覆盖G-需氧杆菌和厌氧杆菌。在腹膜炎早期，肠球菌一般不是主要病原菌，因此不必刻意控制肠球菌。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑（1.0g iv q 12h）和克林霉素(0.3～0.6g iv q 8h)，但不能单独使用，因为在绝大多数情况下需氧菌是主要病原菌，厌氧菌很少单独致病。针对G-杆菌，最好选用有抗绿脓杆菌活性的抗菌药如哌拉西林（2.0～4.0g iv q 6～8h）、替卡西林（4.0g iv q 6～8h）、头孢三代、头孢四代、氨曲南、阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、环丙沙星、左旋氧氟沙星等。能同时覆盖G<sup>-</sup>肠道杆菌和厌氧杆菌的抗菌药有氨苄西林/舒巴坦（2.25g iv q 6～8h）、头孢西丁（1.0～2.0g iv q 8h）、头孢美他醇（1.0～2.0g iv q 8h），但它们缺乏抗绿脓活性。同时能覆盖肠道杆菌、厌氧杆菌和绿脓杆菌的有替卡西林/克拉维酸（3.2g iv q 8h）、哌拉西林/他唑巴坦（4.5g iv q 8h）、亚胺培南、美洛培南等。

　　继发性腹膜炎的细菌谱复杂多变，除在治疗开始时尽早进行细菌培养外，在治疗过程中还应定期培养，追踪观察。鉴于多种细菌引起混合感染的机会很大，选药时必须充分考虑对细菌的覆盖面，必要时联合用药。在住院期间发生的腹腔感染，还要考虑到细菌的耐药状况。使用可能引起明显不良反应的抗生素要慎重，如氨基糖苷类药物使用时间不宜太长以避免严重耳、肾毒性。对青霉素过敏者，可用环丙沙星或氨曲南控制G-需氧杆菌。

　　⒉原发性腹膜炎：首选头孢噻肟，这是第三代头孢菌素中对G+链球菌和葡萄球菌活性最强的品种。轻症静滴2.0g，8h一次，重症需6h甚至4h一次。或用氨苄西林/舒巴坦，或替卡西林/克拉维酸，或哌拉西林/他唑巴坦。上述药物疗程约2周，疗程太短容易复发。其他的选择还有头孢曲松（2.0g iv q d ），或左旋氧氟沙星（200mg iv q d）或氧氟沙星（200mg iv q 12h）。有30%～40%病例腹水培养阴性。10ml腹水加入血培养瓶进行孵育可能有较高的阳性率。

　　⒊胆道感染：根据胆道感染的细菌谱，重点无疑是控制肠道杆菌科细菌。鉴于绿脓杆菌和厌氧杆菌占有一定份额，使用具有抗绿脓杆菌和抗厌氧类杆菌活性的药物有其优越性，但并非都要加用甲硝唑或替硝唑。一般首选抗绿脓广谱青霉素如哌拉西林、替卡西林，并与甲硝唑（1.0g iv q 12h）配伍。若用添加b－内酰胺酶抑制剂的复合制剂（替卡西林/克拉维酸3.2g iv q 8h 或q 6h，氨苄西林/舒巴坦2.25g～3g iv q 8h 或q 6h，哌拉西林/他唑巴坦4.5g iv q 8h），因其抗厌氧菌活性已得到加强，不必再加用甲硝唑。也可用氨苄西林加阿米卡星（0.6～0.8g iv q d）再加甲硝唑，或用氨曲南(2.0g iv q 8h)加克林霉素（0.3g～0.6g iv q 8h）。另一大类选择是第三、四代头孢菌素，可加用甲硝唑或克林霉素。以上药物或药组，对G+球菌的抗菌活性都不够强，这是因为葡萄球菌和链球菌在胆道感染时极少分离到，因此未将其列入重点控制范围，而时而可以遇到的肠球菌是否应予覆盖，目前尚无一致意见，但多数学者认为初始的经验治疗无需考虑肠球菌。

　　⒋细菌性肝脓肿：过去用得最多的方案是氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑联用，由于前两种药的耐药菌株日益增多，此方案已显得效不如前。目前多用有抗绿脓活性的第三代头孢菌素（头孢哌酮，头孢他啶）与甲硝唑配伍。另一种选择是用复合制剂（氨苄西林/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦），或用头霉素类的头孢西丁或头孢美他醇，或用氟喹诺酮类，均无需加用抗厌氧菌药。重症可用亚胺培南或美洛培南，加用或不加用甲硝唑。除上述药物治疗之外，应酌情进行间断穿刺抽吸排脓或手术引流。

　　⒌胰腺感染：应选择能渗透入胰腺组织并形成有效杀菌浓度的药物。可用具有抗绿脓杆菌活性的第三代头孢菌素如头孢哌酮（1.0g iv q 8h）或头孢哌酮/舒巴坦（1.0～2.0g iv q 8h）、头孢他啶；或第四代头孢菌素（头孢吡肟2.0g iv q 12h 或q 8h）；或用能抗绿脓的广谱青霉素如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸；或用头孢西丁（2.0g iv q 8h）或头孢美他醇（2.0g iv q 8h），但对绿脓杆菌无效；或用氨曲南（2.0g iv q 8h）；或用氧氟沙星（200～400mg iv q 12h）、环丙沙星（200～400mg iv q 12h）或左旋氧氟沙星（200～400mg iv q d ）。重症可用亚胺培南（0.5g iv q 6h）或美洛培南（1.0g iv q 8h）。上述方案必要时再加用甲硝唑（0.5～1.0g iv q 12h）或克林霉素（0.6g iv q 8h）。

　　⒍非穿孔性阑尾炎：轻、中度阑尾炎保守治疗，可口服氟喹诺酮类（氧氟沙星、左旋氧氟沙星）或复方新诺明，并与甲硝唑联用；或单服阿莫西林/舒巴坦。效果不好者应行手术治疗，不宜再保守治疗。

　　㈡腹部外科急症的抗生素针对性治疗：细菌培养及药物敏感性报告出来后，便应重新评估原有用药方案，但始终要坚持临床为主的原则。如果原有治疗确实有效，即使与化验结果不相符，也不要轻易更改；如果病情严重，为稳妥起见，可在原有方案基础上加用一种药敏报告为敏感的抗生素。如果临床效果确实不好，即使化验报告理想，也要认真考虑调整方案。

　　针对性治疗，就是针对培养出来的主要细菌，选用敏感的抗生素进行治疗。但有时敏感试验涵盖的抗菌药物不够全面，甚至有些实验室不能提供可靠的药敏试验结果，则可根据现有的参考资料，选择适当抗生素进行治疗。根据国内外（主要是国内）资料，表1列出针对不同细菌可供选择的抗菌药物。

　

　　有的细菌具有很强的耐药性。耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA和MRCNS）对所有青霉素类和头孢菌素类抗生素都耐药，即使化验报告敏感，也不主张使用，宜直接使用万古霉素。肠球菌对头孢菌素不敏感（头孢硫咪除外），选药时应避免。可用氨苄西林或青霉素。万古霉素最有效，但也有4%～5%的耐药率。在克雷伯肺炎杆菌和大肠杆菌（还有其他细菌）中，部分菌株能产生超广谱b-内酰胺酶（ESBL），对某些三代头孢以及氨曲南耐药，克拉维酸、他唑巴坦等b-内酰胺酶抑制剂可以提高细菌对抗生素的敏感性。也可以选头霉素类抗生素如头孢西丁、头孢美他醇等。因此，当发现克雷伯肺炎杆菌和大肠杆菌等对三代头孢耐药，应想到ESBL，避免再使用或轮换使用三代头孢，可以用添加b-内酰胺酶抑制剂的混合制剂，如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等，或用氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素）。对克雷伯菌可用环丙沙星等氟喹诺酮类，但对大肠杆菌则不宜使用，因为在我国其耐药性已高达50%～60%。头孢西丁对部分病例有效，但可能诱导产生更多的b-内酰胺酶以及引起细菌膜孔变化而对其他抗生素发生耐药，因此临床上使用并不普遍。一般的原则是，发现产ESBL的高耐药细菌，可用添加b-内酰胺酶抑制剂的b-内酰胺类、氨基糖苷类，对肺炎克雷伯菌还可用氟喹诺酮类；重症感染，宜用亚胺培南或美洛培南。能产Amp C酶的菌株耐药性更强，多见于肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌等，其特征是对三代头孢全部耐药，同时对头霉素类耐药，添加b-内酰胺酶抑制剂也无效。对此类细菌，应避免使用三代头孢（即使体外试验不耐药）、广谱青霉素、氨曲南和头霉素类，也不用添加b-内酰胺酶的混合制剂。最有效的是亚胺培南、美洛培南和四代头孢（头孢吡肟）；也可使用阿米卡星、环丙沙星，但疗效不很可靠。嗜麦芽窄食单胞菌虽然少见，但有增多趋势，已占到外科感染病原菌的2%～3%。它多见于ICU中的严重感染病人，由于其外膜的低通透性（只相当于大肠杆菌的1%～8%）以及产生包括含锌b-内酰胺酶等多种酶，耐药性极强，尤其对碳青霉烯类抗生素耐药。可选用的抗菌药有氟喹诺酮类、复方新诺明，但效果也不稳定。近年发现替卡西林/克拉维酸有较好疗效，细菌敏感率可达72.5%～91%，但其确切的价值尚需更大量的临床观察才能判定。

　　需要强调的是，在进行抗生素针对性治疗时，决不能简单地按照细菌培养和药敏报告结果对号入座，而要根据病情和病人的特点，对照实验室报告，进行综合分析，抓住重点，选定用药方案。对培养出来的多种细菌，无需也不可能一一顾及。例如从消化道穿孔继发腹膜炎病例培养出肠球菌，并不能说明它是病因菌。只有当主要针对G-杆菌的抗生素治疗效果不佳而且多次培养出肠球菌时，才需要对它进行针对性治疗。咽拭子或尿中、痰中、粪便中发现真菌，只是为诊断提供线索，而不是真菌感染的确证，若临床上并无真菌感染的怀疑，不必使用抗真菌药。

　　三、急腹症时抗菌素的预防性应用
　　腹部外科急症时几乎毫无例外地需要使用抗生素，但其中一部分是属于预防性应用。

　　⒈可以通过手术彻底切除感染灶的，手术后无须进行抗感染治疗，如单纯性或化脓性阑尾炎、胆囊炎、小肠绞窄性坏死等。但围手术期（手术前开始，手术后不超过24～48小时）仍需使用抗生素，以预防手术部位（主要是切口）感染。

　　⒉机械性肠梗阻和血运性肠梗阻，也需在围手术期短程预防性使用抗生素。

　　⒊闭合性或穿透性腹部创伤造成实质性脏器（肝、脾）或空腔脏器（胃肠道）破裂，应在围手术期应用抗生素。若手术是在伤后数小时内（不超过12小时）施行，腹腔虽有污染但尚未形成感染，抗生素的使用属预防性。实质性器官损伤，用药24小时便已足够；空腔脏器破裂，手术后可用药48～72小时，不超过12～24小时的胃、十二指肠溃疡穿孔，也可按此办理。污染重的结直肠伤，可用到4～5天。若手术时发现已有脓液，则手术后应继续使用抗生素进行治疗，不属于预防范畴。

　　⒋急性重症胰腺炎：长期以来对使用抗菌药物预防急性重症胰腺炎继发感染的效果存在争议，这是因为过去对血胰屏障尚无认识，大多使用了不能通过血胰屏障的抗生素，因而效果不好。近年在血胰屏障理论指导下，通过一系列多中心随机对照临床研究，这一争论已趋于平息，抗生素预防的效果已得到大多数学者的认同。Pederzoli报告，预防性使用抗生素可使胰腺炎继发感染的发生率从12.2%下降到3.3%。Ho和Frey分析了180例重症胰腺炎病例，未使用抗生素者，感染发生率为76%；不规范使用抗生素者，感染率为45%；正规使用亚胺培南者，感染率下降到27%；死亡率也从16%分别下降到7%和5%。预防用药的指征是：①Ranson评分>3；②胰腺坏死占总体积的1/3以上；③胰周积液2处以上；④存在其他感染高危因素。选择药物的标准是：①能进入胰腺组织；②能覆盖胰腺感染的常见病原菌；③能较长时间使用而保证安全。可供选用的药物或药组有：①亚胺培南；②头孢他啶-甲硝唑；③氟喹诺酮类-甲硝唑；④氨曲南-克林霉素。胰腺坏死继发感染大多发生在发病后2～3周，因此预防用药应从急性全身反应期开始，持续2～3周。4周后即使发生感染，一般也无生命之虞。

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