脑小血管病：影像学的研究进展

淡然 · 发表于 2017-9-27 07:40:54

脑小血管病概述

脑小血管包括小血管、微动脉和毛细血管。小动脉指的是直径100至400微米的动脉，具有外弹力膜和中膜，后者由3至4层平滑肌细胞组成；微动脉的直径小于100微米，没有或具有较薄的外弹力膜，中膜由1至2层平滑肌细胞组成；毛细血管直径小于10微米，无平滑肌细胞，由周细胞包裹。

近年来，脑小血管病越来越受到医生重视，高血压相关性脑小血管病和脑淀粉样血管病引起的卒中，在全部卒中病因中也占有一席之地，脑小血管病引起的卒中主要以深部小梗死、脑出血为主要的表现。

脑小血管病的病因可为散发性或遗传性，其临床和影像表现复杂多样，临床上可表现为卒中、情绪障碍、步态障碍、认知功能减退和痴呆，MRI上则表现为脑白质病变、腔隙性病灶、脑出血、微出血、血管周围间隙扩大和脑萎缩等。对于临床医生而言，很大程度上需要通过神经影像学检查来对其进行间接认识，影像标志物在其中的作用不言而喻。

脑小血管病研究进展

2013年，神经影像学血管性改变报告标准（STRIVE）将脑小血管病的影像学表现分为近期皮质下小梗死、推测的血管源性腔隙灶、推测的血管源性脑白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。Chabriat教授针对不同的影像标志研究进展展开了介绍。

脑白质高信号

一项研究纳入了香港、新加坡和韩国3个人群共1797例患者，对亚洲国家脑小血管病影像标志物的患病率进行了探讨。研究显示，随着年龄的增长，脑小血管病发生风险也随之上升，尤以脑白质高信号为著。

鹿特丹的一项研究显示，脑白质高信号在60岁以上人群中的患病率超过90%，且临床表现和组织病理改变均多种多样，多个横断面人群研究发现，脑白质高信号与血压显著相关，包括收缩压、舒张压和收缩压的变异情况。多项研究证实，脑白质高信号可增加认知障碍和抑郁的风险，并且与步态障碍和平衡障碍、尿失禁相关。

此外，脑白质高信号也可增加卒中事件风险。一项研究纳入年龄在60至90岁的1077例患者，平均随访4.2年，结果显示，与无脑白质高信号组相比，融合状脑白质高信号组患者发生卒中风险增加2～3倍；ARIC研究和CHS研究则证实，随着脑白质高信号严重程度的加重，颅内出血风险可上升至近4倍。

至于脑白质高信号的体积变化，在一项对轻度缺血性卒中后1年的临床和影像结局进行观察的前瞻性研究中，研究者出乎意料地发现，血压下降可以使的脑白质高信号范围也出现下降。虽然这项观察性研究不能确定因果关系，但这一结果表明，更好地管理危险因素不仅可以减缓脑白质高信号的增长，还可能会逆转某些脑白质高信号相关脑损伤。

皮质下小梗死

无症状性皮质下小梗死的患病率同样随年龄增长而升高，发生皮质下小梗死的患者，在MRI上可表现为不同的转归，包括完全性空洞和不完全空洞。研究显示，皮质下小梗死可增加血脑屏障的通透性，同时增加缺血性卒中、颅内出血和痴呆风险。

脑微出血

影像学研究显示，健康人群中有5%有脑微出血，而缺血性卒中患者群体中这一比例为1/3，出血性卒中患者群体的脑微出血比例更是高达2/3。

鹿特丹研究对新发脑微出血的危险因素进行了探索，结果显示，年龄、基线微出血情况、微出血数量、腔隙性脑梗死、脉压差、收缩压和严重高血压、ApoE蛋白情况均与新发脑微出血相关。

微出血的数量可增加颅内出血复发风险，同时有可能反映了缺血性脑小血管病的严重性。目前研究显示，脑微出血病灶存在组织病理的异质性，这一问题仍需要进一步探讨。

血管周围间隙扩大

研究认为，老年人中血管周围间隙扩大的患病率高达100%，其严重程度与年龄、男性、高血压、收缩压、舒张压和降压治疗有关，同时也与脑白质高信号和腔隙灶有关。随访研究显示，严重的血管周围间隙扩大是痴呆发生风险增高的独立预测因素。

在血管周围间隙扩大的程度上，一项研究显示，较小的血管周围间隙扩大可以增加血管事件风险，而较大的间隙扩大则并不会使这一风险增加。病理方面，有研究认为扩大的血管周围间隙或与淀粉样物质沉积负荷相关，这或许也提示了血管周围间隙和痴呆领域的交叉关系。

遗传性脑小血管病：CADASIL

伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）是最常见的遗传性脑小血管病，是一种研究脑小血管病的独特遗传模型。

尽管CADASIL的临床表现差异较大，但其核心症状主要包括有先兆偏头痛（20%～40%）、皮质下缺血事件（60%～85%）、情感障碍（20%～31%）、认知障碍（几乎影响所有年龄在50岁以上的患者）4大类。

MRI是CADASIL诊断的关键。在颅脑MRI上，CADASIL可表现为脑白质广泛对称性高信号病灶，并且颞叶受累尤其明显，可伴有多发性腔隙性脑梗死灶。不伴腔隙灶的CADASIL患者可出现不同严重程度的脑白质高信号。

目前研究认为，CADASIL患者中广泛脑白质高信号与痴呆和严重残疾不相关，而白质高信号的位置与认知表现相关；严重的脑白质高信号可能与脑体积增加有关。海马萎缩是CADASIL患者认知表现的独立预测因素，而皮质下梗死则是脑萎缩的预测因素。

小结

脑小血管病患者日益增多，已逐渐成为一个重要的健康问题。然而当前脑小血管病发病机制尚不明确，没有统一的临床诊断标准和特异性实验室诊断指标，影像学方面也缺乏影像标志物的正常参考范围。未来人们需要尽可能减小多中心试验之间的差异，包括人群相关因素和技术相关因素问题，尽可能确立完整的诊治参考标准，从而为治疗决策提供依据。

海文 · 发表于 2017-10-11 17:08:49

谢谢分享，辛苦了！

春丽 · 发表于 2017-10-11 21:15:53

感谢分享，辛苦了。谢谢你的好帖，已收藏

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