淋病并不是“卷土重来”，而是‘从未远去’

春丽 · 发表于 2017-10-2 14:52:29

世界卫生组织2017年7月在其官网上发布了一篇文章，用罕见的严厉口吻向全世界发出警告：根据世界卫生组织在全球77个国家所做的一项研究，这项研究统计了2009～2014年的淋病疫情，发现绝大部分国家的一线和二线抗淋病药物都面临着失效的风险。

“淋病不是性病么？普通医生见不到”

“淋病只在红灯区盛行。”

“淋病离我们很远。”

以上的这些观点，在我们很多医生中都广为流行，大家以为，淋病离我们很远，仅仅是在性传播感染里可能见到，只是在少数人而且是少数特殊的人群中流行。然而，目前的流行状况并不是这样的。

一、淋病概述

首先我们来看看淋病是怎么一回事：淋病（gonorrhea）是由淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）（又称淋球菌）所致的泌尿生殖系统化脓性炎性疾病。主要通过性交传染。淋病奈瑟菌主要侵袭黏膜，以生殖、泌尿道黏膜柱状上皮、移行上皮为主，并沿生殖道黏膜上行扩散。好发部位是尿道、子宫颈内膜、直肠、眼结膜和咽部等。还可引起女性前庭大腺炎、子宫内膜炎、输卵管炎及男性附睾炎和前列腺炎。淋病奈瑟菌也可经血行播散引起菌血症、关节炎、心内膜炎、脑膜炎、肝炎、甚至造成不育、失明等。急性炎症期淋病奈瑟菌多在患者分泌物的少部分中性粒细胞的胞浆中，慢性期淋病奈瑟菌多在细胞外，且有些可呈单个球形或四联状。

淋病奈瑟菌较为娇嫩，普通培养基不易成功，需在含有动物蛋白的培养基上，且含有5％～10％二氧化碳的条件下才能生长。淋球菌在血琼脂培养基孵育24小时后，可形成直径0.5～1mm的圆形稍隆起，湿润光滑，半透明，边缘呈花瓣状，有粘性的露滴状菌。

淋病奈瑟菌的外膜由脂多糖、外膜蛋白及菌毛组成，且有寄生和致病作用。菌毛与淋病奈瑟菌的粘附性有关，同时也有抑制白细胞吞噬的作用。淋病奈瑟菌的外膜蛋白至少有三种，其中孔蛋白（por）(蛋白I)为主蛋白，占外膜蛋白的60%，不同淋球菌的孔蛋白的抗原性不同。该抗原性质稳定，故可以以此制成单克隆抗体对淋病奈瑟菌进行血清学分型。它以两种形式（即PIA和PIB）表达。它可在细胞膜上形成孔道，使水溶性物质、其他对细菌代谢有重要作用的物质及某些抗生素可通过细胞膜进入细胞内。混浊相关蛋白(opa)( 蛋白II)与淋病奈瑟菌同人类上皮细胞、白细胞的粘合及细胞间的黏附有关，具有热修饰性。蛋白Ⅲ具有还原修饰性，又称Rmp，有强免疫原性，与同种其他奈瑟氏菌有交叉反应，能阻断其他抗体的杀菌作用。脂多糖为淋球菌重要的表面结构之一，为淋球菌的内毒素，与黏膜下和体内补体协同引起炎症反应、与淋球菌的毒力、致病性和免疫性有关。

淋病奈瑟菌在不完全干燥的衣裤、被褥、毛巾、玩具上可存活18～24小时。一般消毒剂容易将它杀灭，在1︰4000硝酸银溶液中7分钟死亡，1％石炭酸溶液中3分钟内死亡。在完全干燥环境下只能存活1～2小时，对温度变化敏感，超过38℃或低于30℃则不能生长，在培养基上室温放置1～2天即可死亡，在39℃存活13小时，42℃存活15分钟，50℃存活5分钟。

淋病奈瑟菌共有三种耐药性：

1.一是染色体介导的，染色体突变逐渐产生的耐药菌株，它使细胞通透性改变，从而对青霉素的耐受性增加2～4倍。

2.另一种是质粒介导的，耐药质粒能够编码合成β-内酰胺酶，而破坏青霉素的结构，从而使青霉素失效。

3.三是质粒介导和染色体介导二者兼有。

1976年首次分离出带有β-内酰胺酶的耐青霉素淋病奈瑟菌菌株，研究表明这种耐药性是通过质粒介导耐药的，对青霉素和氨苄青霉素耐药。目前耐青霉素的淋病奈瑟菌菌株在世界各地播散，给淋病的治疗带来了相当大的困难；1983年美国分离出了β-内酰胺酶阴性由染色体介导的耐药菌株（简称CMRNG）；1985年首次鉴定出质粒介导的高度耐四环素菌株（TRNG），TRNG对四环素、二甲胺四环素和强力霉素耐药。近年又出现耐状观霉素的菌株。

2017年7月7日，世界卫生组织在其官网上发布了一篇文章，用罕见的严厉口吻向全世界发出警告，这封警告书的主要内容来自世卫组织在全球77个国家所做的一项研究，这项研究统计了2009～2014年的淋病疫情，发现绝大部分国家的一线和二线抗淋病药物都面临着失效的风险。这次世卫组织在77国所进行的研究结果表明，97%的国家里都已经有了耐环丙沙星的淋病奈瑟菌，已在81%的国家里发现了能抗阿奇霉素的淋病奈瑟菌，目前仍然有效的就只有三代头孢类抗生素了，但能抗这类抗生素的淋病奈瑟菌也已在50多个国家里被发现。

二、流行情况

1.发病率

淋病在世界的流行情况以欧美和非洲一些国家最高，美国1975年淋病发病率达到最高，为467.7/10万，之后缓慢下降。世界卫生组织估计2008年的性病疾病负担为（见图1）：10040万生殖道沙眼衣原体感染，3640万淋病，3640万梅毒；在15～49岁人群中，2008年仅4种可治愈的STI就有4.989亿新发病例，比2005年新增11.3%，包括梅毒1060万，淋病10610万，沙眼衣原体感染10570万，滴虫病27640万。

图1

不同国家和地区不同人群女性淋病的检出率有较大差别，发展中国家淋病的发病率高于发达国家，这部分反映了疾病的被认识程度以及预防措施在发展中国家的缺乏程度。以美国为例（见图2），2009–2012淋病发生率逐年上升，从98.1/10万至106.7/10万，2013年下降至105.3/10万，2014年上升至110.7/10万，全年共有350,062例患病，其中黑人患病率最高，达405.4/10万，是白人的10.6倍，2014年增加的患者中男性患者多于女性。

图2

中国淋病的发病率在解放初期占性病的第二位。1947年青岛市性病防治所报道，全市登记的675名妓女中，淋病感染率为65.4%。1950年对解放的妓女进行调查，北京和上海地区妓女淋病的感染率分别达53.8%和78%。到60年代中期，淋病在我国基本消灭。随着我国的改革开放，80年代淋病又重新传入我国。2008年全国105个性病监测点报告显示：淋病发病率为27.62/10万。前年我曾经在50例人流妇女中检测的淋病奈瑟菌，就有1例阳性。在今年我们最近刚刚完成的对生殖道感染妇女淋病奈瑟菌调查中发现，200例中有4例淋病奈瑟菌感染，而这些妇女都是来看阴道炎的。

我国的流行病学调查表明：淋病在高危人群中有高感染率，图3显示了我国不同人群不同性病患病率（China Mega Project, 2010.Sex Transm Dis 2006; 33:296-301）

图3

下图是淋病各国的报告例数（见图4），其实远远少于实际发生例数，至少中国是如此。

图4

2.传染源及传播途径

淋病患者是主要传染源，有症状或无症状的患者均可通过性接触传播，其中轻症或无症状的淋病患者是重要的传染源。

淋病主要是通过性交或其他性行为传染。男性淋病几乎都是由性交接触引起的，女性淋病也可由性交直接感染，也可由其他方式如口交等感染。性接触是淋病主要传播方式，传播速度快，而且感染率很高，感染后3～5天即可发病。感染人群中以青壮年为主。

成人特别是男性淋病99%～100%属于性交传染。调查资料表明，在淋病患者中男女一次性交感染率为22%～35%；男女双方感染率是男性易于传染给女性。一次性交男性传染给女性的感染率为80%～90%，女性传染给男性的为25%～50%，感染率与性交次数成正比，患淋病后，与之有过一次性交者，感染淋病的机率为20%，2次为40%，4次为80%。

淋病的非性接触传染少见。特别是女性（包括幼女），因其尿道和生殖道短，很易感染。新生儿经过患淋病母亲的产道时，眼部也可引起新生儿淋菌性眼炎，妊娠期妇女淋病患者可引起羊膜腔内感染，包括胎儿感染。

三、临床表现及诊断（仅以女性为例）

1.临床特征

有50%的女性宫颈淋病是没有表现的。女性生殖道解剖部位的特殊性，粘膜暴露的面积较大。在性交过程中，病原体通过射精容易到达靶细胞。育龄妇女多有宫颈柱状上皮外移（以往说的宫颈糜烂），使柱状上皮裸露，增加了感染的机会。而部分患者无临床表现，以致疾病进一步传播。

（1）急性淋病：宫颈脓性分泌物增多，尿痛和会阴部红肿不明显。有性接触史或性伴侣有淋病感染史。

（2）慢性淋病：有急性淋病史且抗生素使用不恰当。

（3）不能用其他原因解释输卵管炎、附件炎等慢性盆腔炎症性疾病。

（4）配偶或性伴侣有淋病史。

2.实验室检查

（1）涂片检查：取患者尿道分泌物或宫颈分泌物，作革兰染色，在多形核白细胞内找到革兰阴性双球菌。对有大量脓性分泌物的单纯淋菌性前尿道炎患者，涂片检查的阳性率在90%左右，可以初步诊断。女性宫颈分泌物中杂菌多，涂片检查的敏感性和特异性较差，阳性率仅为50%～60%，且有假阳性，因此世界卫生组织推荐用培养法检查女患者。慢性淋病由于分泌物中淋球菌较少，阳性率低。咽部涂片发现革兰阴性双球菌不能诊断淋病

（2）培养检查和药敏试验：淋球菌培养是诊断的重要佐证，培养法对症状很轻或无症状的男性、女性患者都是较敏感的方法，只要培养阳性就可确诊，在基因诊断问世以前，培养是世界卫生组织推荐的筛选淋病的唯一方法。目前国外推荐的选择培养基有改良的Thayer-Martin（TM）培养基和New York City（NYC）培养基。国内采用巧克力琼脂或血琼脂培养基。

（3）分子生物学检测已经且正在逐步取代以上的方法在临床诊断淋病。

四、治疗

1.治疗原则

（1）早期诊断，早期治疗；

（2）及时、足量、规则用药；

（3）针对不同病情，采用不同治疗方法；

（4）对性伴侣追踪，若有感染同时治疗；

（5）疗后随访和判断是否痊愈；

（6）注意有无衣原体、支原体及其他STD合并感染。

2.治疗淋病的抗生素

第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟及头孢克肟治疗淋病包括PPNG及染色体介导的耐青霉素菌株所致的感染均高度有效。

随着淋病奈瑟菌对抗生素敏感性的转变和耐药性的增加，淋病的治疗正越来越困难，治疗淋病的推荐方案也不断地被修改。因淋球菌耐药菌株的流行与分布在世界各地不均一，各国治疗淋病的方案也不尽相同。抗生素治疗淋病有效的最低标准是治疗无合并症肛门生殖器淋病奈瑟菌感染的治愈率达95%以上。