警惕外伤性腹主动脉瘤

淡然 · 发表于 2017-11-2 12:21:40

题记：充分理解了急诊科的那句经验之谈：外伤病人初次检查腹部无异常，夜间诉腹痛，在考虑常见的肝胆脾肾等外伤的同时，一定得警惕外伤性腹主动瘤。

发病特点及防治要点
   腹主动脉瘤是威胁生命的常见病，多见于老年男性，在瘤体破裂前患者大多缺乏临床特异性表现，常被误诊；并有相当一部分患者无任何症状，易被忽视。因此，医生对有危险因素的人群进行筛查十分必要，须控制好患者的血压及心率，嘱患者避免剧烈活动、情绪激动，并积极治疗咳嗽、便秘等易引起腹压升高的疾病，以免腹主动脉瘤破裂，同时须嘱患者及时就诊于大型医院的血管外科。
   患者一旦出现疼痛症状，往往已是晚期瘤体破裂先兆，应积极尽早治疗；如出现剧烈腹痛或腰痛、血压下降、休克等，接诊医生须争分夺秒请血管外科医师紧急会诊，以免延误抢救。

病例介绍
现病史
78岁男性患者，因“反复腹痛1个月”入院。患者1个月来反复出现腹部钝痛，位于脐周偏左，并有大便秘结。
既往史
患者患高血压病8年，未规律服药，血压不稳定，最高达200/120 mmHg；糖尿病2年，血糖控制不理想，空腹血糖达10 mmol/L；吸烟40多年，20余支/天。入我院前该患者曾就诊于当地多家医院，先后被诊断为“胆囊炎？”、“胰腺炎？”，接受“抗炎、解痉”治疗20余天，腹痛仍反复发作。末次外院腹部B超检查结果提示“腹主动脉下段扩张、直径约为62 mm”。此后该患者转入我院血管外科。

症状分析
   多数患者在体检或无意中发现腹部搏动性肿物，无其他症状。一些患者有腹部不适感或胀痛，多位于脐周及中上腹部；如为突发疼痛，可能为夹层动脉瘤形成或动脉瘤破裂。
   当瘤体侵犯腰椎时，患者感腰骶部疼痛，可有下肢缺血症状；当瘤体增大、压迫肠管甚至穿入十二指肠或空肠，可导致上消化道出血；瘤体压迫胆总管可致黄疸；压迫十二指肠可导致肠梗阻；压迫腹腔和肠系膜上动脉可引起餐后疼痛；压迫输尿管可导致肾盂积水、肾绞痛或血尿；压迫膀胱可引起尿频、尿流呈波动状等。一旦瘤壁渐薄，在血压增高、外伤等因素刺激下，容易破裂，导致失血性休克，甚至威胁生命。

检查结果及分析
   彩色多普勒超声检查结果
   腹主动脉肾动脉以远管腔明显扩张呈瘤状，瘤体最大直径为64.0×58.7 mm，瘤腔内有大量低至中等回声附壁。超声诊断为“腹主动脉肾下段腹主动脉瘤伴附壁血栓形成”。

观点·评说
   超声检查可用于腹主动脉瘤的初筛诊断，并可了解腹主动脉瘤直径大小，动脉瘤腔内有无血栓形成，血栓部位、大小、范围及动脉瘤腔内通道直径大小，动脉瘤壁厚度、完整性及搏动幅度，重点了解腹主动脉瘤上下端的瘤颈径线大小、管壁厚度、规则及钙化程度。
   肾下段腹主动脉瘤形成，瘤体最大直径为64.3×59.1mm。

   CTA可清晰显示腹主动脉瘤形态，在腹主动脉瘤的诊断和测量方面优势明显，可获得各个横切面图像，了解瘤颈、瘤体各个部位的径线大小、形态以及与脏器的关系。除外横断面，CTA还可获得矢状面图像及合成的二维、三维图像。

体格检查注意事项及鉴别诊断
   主要体征为脐周或中上腹部扪及膨胀性搏动肿块。病变早期的瘤体无压痛，增大至一定程度时，可有不同程度的压痛，并有收缩期杂音和震颤感。有时瘤体肿大、瘤内血栓不断形成可诱发下肢缺血症状；或瘤体内血块或钙化碎片脱落，堵塞下肢动脉引起急性下肢缺血症状。此外，瘤体压迫髂静脉可致下肢肿胀，压迫精索静脉可使精索静脉曲张。腹主动脉瘤患者常合并高血压、冠心病和脑血管疾病等，医生在行体格检查时应注意患者的全身情况。
   腹主动脉瘤应与腹腔疾病如肠梗阻、胆石症、胆囊炎、胰腺炎、肿瘤、尿路结石和肾绞痛鉴别，还须除外迂曲过长的腹主动脉；还须与腹膜后肿块和胰腺肿瘤鉴别，前者有膨胀感，而后两种肿瘤有传导性搏动感，但无膨胀感。超声及影像学检查可明确鉴别上述疾病。

治疗方法
   开放性手术治疗

   腹主动脉瘤破裂是一种极其凶险的外科急腹症，死亡率为50%~80%。未经治疗的直径小于4 cm、4~5 cm、5~6 cm、7 cm以上腹主动脉瘤的5年内破裂率分别为10%～15%、20%、33%、75%~95%。腹主动脉瘤破裂前的干预性治疗意义重大。

   手术切除是治疗腹主动脉瘤的主要方法。腹主动脉瘤切除、人工血管置换手术已成为经典术式，远期疗效确切、持久。对于不能行介入治疗的复杂动脉瘤、破裂腹主动脉瘤和年轻患者应接受传统手术。

   手术指征涉及瘤体破裂风险、手术风险和生存期望。某个瘤体手术临界直径并不适用于所有接受择期手术治疗的腹主动脉瘤患者。

   西方国家制定的手术临界直径为5.5 cm，但不少国内专家考虑将国人的手术治疗临界直径定为5.0 cm（甚至是4.5 cm）；若医师开展手术的死亡率较低、且患者自愿，瘤体直径为4.5~5.5 cm 者也可考虑接受手术。

对于女性或腹主动脉瘤破裂高危患者，若瘤体增长迅速(＞1cm/年或＞0.5 cm/半年) 或伴有症状，应及早接受手术治疗；年轻、低危患者可选择早期手术；对于无法行腔内治疗的高危患者，应在瘤体直径增大至一定程度时再实施手术。此外，伴有疼痛和压痛、远端血管栓塞、压迫胃肠道或其他症状者也应接受手术治疗。

   手术禁忌证包括全身重要器官功能严重不全、无法耐受手术，全身或手术区域有严重感染病灶，患有恶性肿瘤等其他致死性疾病，预计生存期在2年以内者。

腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）至今已实施了数万例，其可行性和优越性已被证实。

   该术式的主要优点为大大减轻手术创伤程度和传统手术后常见的重要脏器并发症发生率，失血量较少，术中、术后输血量少甚至可不输血，为有严重合并症而不能耐受腹主动脉瘤切除术的高危患者带来了救治希望。

   某些复杂腹主动脉瘤、不适宜手术或手术成功率较低的腹主动脉瘤也能获得有效治疗。一些瘤体较小的患者亦愿意接受该手术治疗。因此，接受腔内治疗的瘤体直径界限有下调趋势。

   既往该手术对瘤体形态要求较高，如瘤颈长度、角度和髂动脉成角等，但随着腔内治疗技术的进展，以往的不少禁忌证已转为当前适应证。

   该患者于我科成功接受了腹主动脉瘤覆膜支架腔内修复术，CTA复查结果示覆膜支架形态良好（如上黑白图片所示）。
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                                    祝愿小江医考的家人们身体健康，幸福快乐！

淡然 · 发表于 2017-11-2 12:21:52

加入小江，执考无忧！

春丽 · 发表于 2017-11-2 23:18:38

感谢分享，辛苦了！！

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