【病例分析3】

慧君

【例题】
病例摘要
男性，55岁。右侧腰痛伴血尿3个月。
患者3个月前无明显诱因下出现右侧腰部持续性胀痛，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。化验尿中有较多红、白细胞，给予抗炎治疗。1个月前B超发现右肾积水，腹部平片未见异常。静脉尿路造影右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎、结核等病史。
查体：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP110/60mmHg。发育正常，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛、叩痛(+)。右输尿管走行区平脐水平有深压痛。
辅助检查：血常规正常，尿pH5.O，尿蛋白(+)，RBC满视野，WBC2～4/HP，血肌酐141umol/L，尿素氮8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90～360mmol/L)，肝功能正常，电解质无异常。24小时尿酸定量1260mg(正常＜750mg)。
B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2～1.5cm。左肾未见异常。膀胱镜检查正常。右侧逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×l.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：13分钟
評分示准

一、初歩断

1.右輸尿管結石(尿酸結石)

2.右腎釈水

3.腎功能軽受損

二、珍断依据(初歩珍断錯渓,珍断依据不得分;粉別列出各自珍断依据,扣1分)

1.右揄尿管結石(尿酸結石)

(1)駛:中年男性，既往疑有“痛网”駛。

(2)症状:右側腰部持銕性脈痛,活勒垢出覡血尿并伴軽度尿急、尿頻、尿痛。(3)体征:右腎区圧痛、叩痛(+)。右輸尿管走行区平臍水平有深圧痛。

(4)輔助棯査:血尿, 24 小吋尿酸定量増塙。右側逆行造影,插管受阻，注入造影恠受組水陏充盈缺損，上段綸尿管足著抃張。

2.右胥釈水

(1) B超:右腎盂折張，皮貭厚廏薄，右輸尿管上段折弘。

(2)右側逆行造飜:上段輸尿管塁著折張。

(3)静脉尿路造影:右腎中度枳水,各腎盞成嚢状打弘,綸尿管足影。3.腎功能軽度受損:白尿,血肌酊、尿素氛増塙。

三、鑒別断

1.輸尿管艸瘤:特点一有无痛性肉眼血尿

2.急性闌尾炎:特点一拷移性右下腹疼痛

3.尿路感染:特点-- -尿頻、尿急、尿痛症状

4.下尿路結石:特点一-排尿中断伴膀胱刺激征及 変換体位后継竢排尿四、迸-歩檢査

1. CT檢査:輸尿管肺瘤鑒別。

2.輸尿管鏡桧査:明鯒珍断。

五、治疔原剛

1.一般冷疔，対症支持治疔。

2. B超定位下行ESWL.治疔，或揄尿管鏡下取石碎木。

s.輸尿管切幵取石(腹腔鏡或幵放手ボ)。

4.木后枳板采取預防結石夏友的措施。