人体内的酸碱平衡主要依赖肺脏和肾脏的调节作用，前者主要通过维持 CO2 与 HCO3 的平衡，而肾脏的调节作用则依赖肾小管的排酸保碱作用；当细胞外液中 H+ 浓度升高或 HCO3 丢失过度时，内环境 PH 水平下降，导致酸中毒。众所周知，酸中毒分为代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒，前者主要与 HCO3 丢失过多有关，而后者多见于 PaCO2 升高的疾病。
酸中毒的诊断需要依据血气分析结果，常用参考指标有 pH 值、PaCO2、BE 等；因肺脏和肾脏之间存在代偿机制，故酸中毒的诊断相当复杂，具体流程见下图，故本文仅讨论酸中毒的处理。
纠正酸中毒原则为：去除病因，补充碳酸氢钠及支持治疗。
去除病因：纠正电解质平衡
代谢性酸中毒是因体内各酸性物质增高，如乳酸、丙酮酸等，使血浆 HCO3 水平原发性降低，故治疗方案主要为去除病因，减少酸性物质的生成，必要时给予碱性药物。
一、乳酸中毒
乳酸是糖酵解最终的产物，凡导致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高，从而引起代谢性酸中毒；处理：尽快恢复供氧，纠正组织缺氧，控制感染，补充能量，减少乳酸的形成；目前尚无循证医学证据证明碳酸氢钠对纠正乳酸中毒有益。
二、酮症酸中毒
酮症酸中毒是由于体内乙酰乙酸、β 羟丁酸等酸性物质增高，导致的水电失衡及酸中毒；其治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。
1. 补液
最初第一个小时给予 15-20 ml/kg/h 0.9% 氯化钠静点，之后根据脱水程度及血钠水平调整：
重度脱水——0.9% 氯化钠 1000 ml/h；
中度脱水无低钠血症——0.45% 氯化钠 250-500 ml/h；
中度脱水合并低钠——0.9% 氯化钠 250-500 ml/h。
2. 补钾
酸中毒纠正过快是血钾转移到细胞内，导致低血钾，故纠正酸中毒的同时补充钾离子。除非血钾水平高于 5.2 mmol/l，否则纠正酸中毒的同时补充钾离子；当血钾低于 3.3 mmol/l 时胰岛素治疗前需要补钾；
3. 补镁
若血镁水平低于 0.5 mmol/l，需要补充镁离子，其剂量为第一个 24 h 补充 8-12 g，之后按 4-6 g/d 的剂量补充 3-4 日；
4. 补充胰岛素
先按 0.1 U/kg 静脉注射，继 0.1 U/kg/h 的剂量维持；若第一个小时血糖下降幅度小于 10%，可按 0.14 U/kg 再次静推，之后继续按 0.1 U/kg/h 的剂量维持；当血糖水平降至 11.1 mmol/l 时，将胰岛素剂量改为 0.02-0.05 U/kg/h 静点或 0.2 U/kg 每 2 小时皮下注射；同时，液体改为糖盐水（5% 葡萄糖 +0.45% 氯化钠）150-250 ml/h；
三、肾脏疾病及尿毒症
此类患者一旦出现酸中毒，因肾脏无法代偿，需要立即进行透析治疗；
四、甲醇、乙醇中毒
若发病 1 小时内，立即胃肠道灌洗，减少吸收；pH 小于 7.2，需要给予碳酸氢钠；必要时补充镁离子、维生素 B1、B6；出现症状性低钙血症或难以控制的抽搐时补充钙离子；严重时给予特异性解毒剂；
五、水杨酸中毒
若无症状或剂量小于 125 mg，暂不需要特殊处理，随访；中毒 1 小时内的患者可用活性炭洗胃，剂量为成人 50 mg，儿童按 1 mg/kg；若血水杨酸浓度大于 100 mg/dl，可考虑碱化尿液后透析；
六、有毒物质导致的酸中毒
氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同样导致代谢性酸中毒，其处理方案为尽早脱离中毒物，必要时胃肠道灌洗，休克等严重情况下需要血透。
碱性药物：补碱要慎重
酸中毒给予碱性药物，主要是碳酸氢钠；
1. 剂量计算
碳酸氢钠是临床上常用的碱性药物，但酸中毒是往往合并胃肠道症状，故静脉比口服可能更为有效，其计算公式为：所需 NaHCO3（mmol/l）=（目标 HCO3）-（实际 HCO3）× 0.4 ×体重
2. 用药方法
为避免酸中毒纠正过快、过度，需先注射总量的 50%，待 HCO3 水平升高后再加以调整；
3. 纠正幅度
严重酸中毒时不易将 pH 纠正到正常，先纠正至 7.20；且因肺脏的代偿作用 PCO2 大多偏低，故可能需要的碳酸氢钠并不多。
4. 纠正速度
急性酸中毒时，应尽快将 pH 升至 7.20。
小贴士
1. 若纠正速度过快使肺部代偿性过度通气抑制，使 PCO2 容易升高，而 CO2 易通过血脑屏障，加重中枢症状；血红蛋白解离曲线左移，使其不易释放氧气，加重组织缺氧。
2. 酸中毒可以抑制内生酸的生成，过快纠正酸中毒可能增加内源性有机酸的生成，加重酸中毒。
3. 快速纠正酸中毒需注意预防血钙过低导致的手足抽搐。
呼吸性酸中毒
1. 机制：呼吸性酸中毒是由于原发性的 PaCO2 升高导致的 pH 降低。
2. 病因：多是由于呼吸中枢抑制、呼吸机麻痹、胸部活动障碍、上气道阻塞、肺部疾病等导致；
3. 治疗：最重要的是改善通气障碍，排除体内潴留的二氧化碳，具体措施如下：
（1）呼吸抑制或气道阻塞是应气管插管保持呼吸道通畅；
（2）吗啡所致的呼吸抑制可应用纳洛酮对抗吗啡的作用；
（3）COPD、哮喘患者应积极控制感染、祛痰、解痉、平喘等治疗。
（4）在通气障碍纠正前尽量避免给予碳酸氢钠纠正酸中毒，会增加体内 CO2 的形成，加重呼吸性酸中毒。
总结
1. 明确酸中毒的类型是纠正酸中毒的关键；
2. 代谢性酸中毒是酸碱平衡紊乱最常见的类型；
3. 纠正酸中毒最重要的措施是去除病因；
4. 纠正酸中毒的过程中需要注意 pH 升高的幅度、速度等，避免纠正过快、过度而导致脑脊液与血液 pH 值的差异，从而加重神经系统症状；
5. 酸中毒往往合并水和电解质平衡紊乱，需要注意预防钾、钠、钙、镁等电解质。
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发表于 2017-8-8 13:11:47
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