急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗

淡然 · 发表于 2018-8-31 19:34:15

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗

溶栓治疗是通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。通过本帖学习，您将能明确急性ST段抬高性心肌梗死患者溶栓治疗的目的、意义、适应证、禁忌证和具体方法。
一、溶栓治疗的目的和意义

急性心肌梗死发生的原因是在动脉粥样硬化基础上有血栓形成，造成冠状动脉的完全闭塞。

（一）STEMI治疗的目标

要开通血管，就要恢复心肌水平再灌注，只有尽早、完全、持续的再灌注治疗，才能限制梗死面积，保护左室功能，避免心力衰竭和心源性休克，解决残余狭窄，以便进一步降低死亡率，改善病人预后。

（二）STEMI早期再灌注策略选择

ST段抬高心肌梗死早期再灌注治疗的的方法目前有两个，一个方法是机械治疗，如球囊扩张，安置支架等；第二个方法是用溶栓药物进行溶栓治疗。
（三）溶栓治疗目的

1. 短期的目的：溶解血栓，快速恢复梗死相关冠状动脉血流；限制心肌损伤面积。

2. 长期的目的：减少心肌损伤和组织坏死；保留左室功能；降低AMI其他并发症的危险；降低死亡率。

（四）CREATE中国研究

CREATE中国研究经过3年的调查，对ST段抬高的心肌梗死在发病12小时内进行再灌注治疗，其中溶栓治疗占52.5%，冠状动脉介入治疗（PCI）只占11.5%，还有36.1%的病人未接受再灌注治疗，对于这些病人如果能够尽早接受再灌注治疗，死亡率将大大降低。

我国广大基层医院无条件开展PCI。我国STEMI患者中36%尚未接受再灌注治疗。溶栓治疗快速、简便、经济、易操作，在最短的时间内溶解血栓开通血管，仍然具有不可替代的价值。新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。
（五）溶栓与PCI的选择（2009更新版）

应遵循以下原则：

1. 鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院进行直接PCI，包括介入医生和支持团队。

2. 但是，如果PCI相关延误超过60分钟～110分钟，PCI的获益消失，研究显示首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于90分钟。

3. 如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运PCI。

4. 如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内进行溶栓治疗。

二、溶栓治疗适应证、禁忌证及溶栓步骤
STEMI症状出现的12小时内和12-24小时内，分别合并什么情况时需要进行溶栓治疗？
（一）急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗指征

1. STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者。

2. STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。

（二）溶栓的绝对禁忌证

出血性卒中或原因不明的卒中；6个月内的缺血性卒中；中枢神经系统创伤或肿瘤；近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内）；近期胃肠道出血（1个月）；主动脉夹层；出血性疾病；难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。

（三）溶栓治疗首选条件（2009）

1.符合溶栓适应证及无禁忌证的STEMI患者；

2.不具备24小时急诊PCI治疗条件，也不能及时转院（到达首诊医院到转运医院时间>90min）。

3.具备24小时急诊PCI治疗条件，病人就诊早，发病≤3小时而且不能及时进行PCI治疗；

4.具备24小时急诊PCI治疗条件，但是就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过1小时或就诊-球囊扩张时间超过90分钟；

5.对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗，包括PCI或CABG。如果不能立即进行血管造影和PCI（症状发作后60min内），则给予溶栓治疗。并选择无免疫性的溶栓剂。

（四）特殊患者处理

心源性休克患者应该紧急进行血运重建治疗，如PCI或CABG，如无条件或明显延迟，则可给予溶栓治疗。右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓的疗效不确切，如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。

（五）急性心肌梗死溶栓步骤

1.签署知情同意书；

2.溶栓前检查血常规、血小板计数、血型、肝肾功能、CK，CK-MB，cTnI，血糖、血脂、ECG (18导联)；

3.溶栓前即刻阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg口服；

4.低血压扩容、高血压降压治疗。

三、溶栓剂用法和剂量

（一）理想的溶栓剂

理想的溶栓剂应满足以下条件：迅速起效，60-90min开通血管，达TIMI3级血流；不良反应，如出血和卒中等发生率低；再闭率低；用药方便，便于早期快速给药 (IV优于静滴)；给药比较简单，可以按体重计算给药剂量；对预后有长期的良好作用；价效比好。

淡然 · 发表于 2018-8-31 19:34:35

加入小江，执考无忧

小江老师 · 发表于 2018-8-31 20:31:36

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