急性心肌梗死的诊断

淡然 · 发表于 2018-8-31 19:46:45

急性心肌梗死的诊断

一、概述

冠心病是最常见的心血管疾病，是成年人当中死亡的重要原因，在发达国家死亡原因中冠心病死亡占到了第一位。我国冠心病的发病率和死亡率随着我国社会、经济的发展呈上升趋势，特别在北方和经济较发达的地区冠心病日益增多，积极进行冠心病的防治工作已经是刻不容缓的一项重要任务。急性心肌梗死包括急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，是临床上最常见的冠心病类型之一，急性心肌梗死发病急、并发症多、病死率高。急性心肌梗死的及时正确诊断和早期规范治疗，对于改善患者的临床预后具有非常重要的意义。

这是世界卫生组织对2002年全球各种死因的调查，在60岁以下的人群当中，冠心病死亡是仅次于艾滋病死亡的第二位原因，而在60岁以上的人群当中，冠心病死亡占到了第一位。在全球的死亡人员当中，每3例死亡事件当中就有一例是死于急性动脉粥样硬化性血栓形成疾病，所以冠心病严重威胁着人类的健康。

我国主要死亡原因的调查。从1991年到1999年，我们对40岁以上的成年人随访了1239191人年，其中死亡20033人。将人群分为中国北方人群和中国南方人群，在中国北方人群当中，心血管病是第一位的死亡原因，在中国南方人群当中心血病是次于肿瘤的第二位死亡原因。所以在我国人群当中，心血管病也是一个非常重要的死亡原因。

对于防治冠心病，世界医学界都非常重视，不管是欧美国家还是我国医学界，都已经制定了一系列的相关的诊断和治疗指南，而且在不断地进行更新。所有这一切都是为了更好地指导急性心肌梗死诊断和治疗的临床实践，推进急性心肌梗死的一个规范化管理。在2002年，我国就修订了《非ST段抬高急性冠脉综合征的诊断和治疗指南》。在2010年，我国更新了《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》。2011年，美国心脏病学会基金会，美国心脏病学会和欧洲心脏协会公布了《不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死诊治指南的更新意见》。2012年，欧洲心脏学会发表了《急性ST段抬高型心肌梗死处理指南》。2012年，欧洲心脏病学会，美国心脏病学院，美国心脏病学会和世界心脏联盟共同制定了第三版的《心肌梗死全球统一定义》。这些指南指导着我们的临床实践。

二、定义

急性冠脉综合征是指因急性心肌缺血所导致的严重临床状态，它包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。根据心电图和心肌损伤血清标志物，我们可以将急性冠脉综合征的这三个类型进行分类。这三个类型的共同的病理机制是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓形成，导致冠状动脉管腔完全或者几乎完全闭塞。

急性心肌梗死的定义，是因持续而严重的急性心肌缺血导致心肌急性坏死综合征。根据发病时候的心电图表现，也就是根据胸痛时候的心电图表现，心肌梗死可以分为ST段抬高型的心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。发生ST段抬高型心肌梗死的时候，冠状动脉因急性血栓形成而完全闭塞，闭塞性的血栓常常为富含纤维蛋白、红细胞和血小板的红白血栓混合物。在非ST段抬高心肌梗死的时候，冠状动脉虽然严重狭窄，但常常存在富含血小板的血栓性的不完全阻塞，患者常有一过性或者短暂的ST段压低或者T波倒置、T波低平，或者STD的 “ 伪正常化 ” ，也可以没有心电图的改变。

根据心肌血清生物标志物测定结果，我们可以将非ST段抬高型的急性冠脉综合征，分为非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛。我们所指的心肌损伤血清生物标志物是指心脏肌钙蛋白和磷酸激酶的同工酶。

ST段抬高型的心肌梗死和非ST段抬高型的心肌梗死的分类和命名，我们用一个图表来表示。当病人有胸痛、胸闷或者胸部不适的症状以后，我们要立即给病人做心电图检查，如果心电图出现了ST段持续性的抬高，那么我们在检查心肌损伤标志物，同时伴有心肌损伤标志物的升高，那么我们可以把它诊断为ST段抬高的心肌梗死。而在病人出现症状以后，我们所做的心电图ST段不抬高，那么这时候可以有两种情况：一种是心肌损伤标志物升高，那这种病人就可以归类为非ST段抬高的心肌梗死，如果没有心肌损伤标志物的升高，这些病人我们可以把他诊断为不稳定性心绞痛。

在持续ST段抬高型的急性心肌梗死，它主要是由冠状动脉管壁上的斑块破裂，而表面血栓形成，完全阻塞了冠状动脉而造成。在这些病人发病的时候，出现了心电图的ST段抬高，肌钙蛋白升高。而在ST段抬高型的急性冠脉综合征患者当中，他的冠状动脉的斑块破裂，而其表面形成了血栓。那么这些斑块和血栓并没有完全阻塞冠状动脉，只是部分的阻塞了冠状动脉，那这种病人发病时的心电图，ST段没有抬高，或者是ST段压低，或者是T波倒置，同时血清肌钙蛋白没有升高。

以有无ST段抬高作为分类标准，它有什么意义？我们既往的心肌梗死的传统的分类观点，主要是注重急性心肌梗死这个病程的结果，注重心肌梗死的范围，以往我们把心肌梗死分为透壁型心梗，心内膜下心梗和小灶性心梗，透壁型心梗心电图有病理型Q波，而心内膜下心梗，心电图没有病理性Q波，小灶性心梗，心电图R波是降低，这种心梗临床上容易漏诊。就是说既往我们对于心肌梗死的分类是按照心电图上有无Q波而进行分类的，而当前我们新的分类的概念是按照心电图有无ST段抬高来进行分类的。这种新的概念，新的分类，主要是强调了早期进行干预的一个重要性，对于ST段抬高的心肌梗死病人，我们要立即进行冠状动脉介入治疗，也就是PCI，或者静脉溶栓，为的是早期、充分和持续的开通血管，使心肌尽早充分的得到再灌注。对于非ST段抬高心肌梗死和不稳定心绞痛的病人，我们需要采取积极有效的抗栓治疗，而不是溶栓治疗。

三、病理生理学

急性心肌梗死的病理生理学基础，主要是冠状动脉严重狭窄或者是易损斑块破裂或者糜烂所导致的急性血栓形成，它可以伴或不伴血管的收缩、微血管血栓，它可以引起冠脉血流减低，冠脉闭塞和长时间的心肌严重缺血，而导致心肌细胞死亡。细胞死亡的病理分类是凝固性坏死和收缩带坏死。当病人发生胸痛、胸闷或者胸部不适，这时候提示病人的冠状动脉当中的易损斑块有破裂或者糜烂。在这个破裂或者糜烂的斑块的表面形成一个血栓，阻塞或者不完全阻塞冠状动脉，而造成了急性的心肌缺血。如果没有完全阻塞冠状动脉，那么心电图上就没有一个显著的ST段抬高，而没有ST段抬高这种状况又可以分为心肌损伤标志物水平不高，那这一部分病人他就是属于不稳定心绞痛。如果病人的心肌损伤标志物水平升高了，那么这一类病人就是非ST段抬高的心肌梗死。如果冠状动脉血栓形成，造成了冠状动脉的完全阻塞而至心肌缺血，那么病人的心电图的ST段就会发生一个明显的抬高。同时伴有心肌损伤标志物水平的升高，这一类病人，我们可以把他诊断为ST段抬高的急性心肌梗死。

四、诊断标准

按照全球统一定义，急性心肌梗死可以根据临床表现、心电图、心脏生物标志物、病理学变化，还有影像学变化等几个不同方面的变化而作出诊断。在临床表现方面可以，病人可以出现严重的胸闷、胸痛、呼吸困难等。在心电图方面，可以出现新的ST-T的改变，或者是左束支传导阻滞，或者是出现病理性的Q波。在心脏生物标志物的改变方面，主要是肌钙蛋白的升高超过正常值。在病理学的改变方面，是心肌细胞的坏死。在影像学方面的改变，我们可以看到，新的心肌活力的丧失，或者是节段性室壁运动异常。也就是说，心肌梗死可以根据这几个方面的改变而作出诊断和分类。

下面我们就逐一地来看急性心肌梗死的诊断标准。心脏生物标志物，首选我们是要考虑肌钙蛋白，肌钙蛋白升高，或者升高以后降低，其中至少有一次肌钙蛋白的值超过参考值上限的第99个百分位。也就是说，超过正常上限，并且有以下几个心肌缺血的改变中的一项我们就可以把它诊断为急性心肌梗死。这几项表现：第一，是心肌缺血的临床症状，也就是病人有胸痛或者有胸闷，甚至有呼吸困难、窒息等等。第二个方面，是心电图有新的心肌缺血的改变，也就是说心电图上出现新的ST-T的改变，或者新出现的左束支传导阻滞。那么也可以诊断为急性心肌梗死。第三个，是肌钙蛋白升高，同时伴有心电图出现一个新的病理性Q波，那么也可以诊断为心肌梗死。第四个，就是如果肌钙蛋白升高，同时再伴有影像学的证据，也就是说，伴有超声心动图的检查，提示有新的心肌的活力丧失，或者有节段性的室壁运动异常，也可以诊为急性心肌梗死。也就是说，肌钙蛋白的升高，是我们诊断急性心肌梗死的一个必要的条件。在这个必要条件之上，如果有我们刚才所看到的四项心肌缺血的表现之一，就可以诊断为急性心肌梗死。

第二个诊断急性心肌梗死的标准。突发或者未预料到的心脏性死亡，包括心脏骤停，在这种情况之下，常伴有提示心肌缺血的症状，就是在病人死亡前。第二是我们推测病人的心电图是有新的ST段的抬高或者左束支传导阻滞。如果能够做进行冠脉造影或者尸检，我们可以看到冠脉有新鲜的血栓。还有死亡发生在可以取得血标本之前，或者是心脏生物标志物在血中出现之前，也就是说我们在病人死亡之前，已经取到了血的标本，但是当时肌钙蛋白还没有升高，或者就是病人死亡，没有机会再去取到血的标本了。那么这些突发、未预料的心脏性的死亡，包括心脏骤停，都可以诊为急性心肌梗死。

急性心肌梗死诊断标准的第三种情况，PCI相关的心肌梗死。基线肌钙蛋白正常、接受PCI的患者，术后心脏生物标志物升高超过正常上限，提示出现了围手术期的心肌坏死。如果基线肌钙蛋白正常，接受PCI之后，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍，那么这时候可以诊为PCI相关的心肌梗死。如果病人在接受PCI之前，基线肌钙蛋白已经升高，那么在术后心脏生物标志物升高超过基线的20%，也可以定义为PCI相关的心肌梗死。那当然这些病人，同时在临床上他都会出现相应的心肌缺血的症状和一些心电图的表现。

诊断心肌梗死的第四种情况，与冠脉旁路移植术，也就是说与冠脉搭桥术相关的心肌梗死。在基线肌钙蛋白正常，进行搭桥手术的病人，如果术后心脏生物标志物升高超过正常上限，提示存在围手术期的心肌坏死。如果基线肌钙蛋白正常，而且在搭桥手术以后，心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍，并且心电图出现新的病理性Q波，或者新的左束支传导阻滞，或者是冠脉造影证实新移植的桥血管或者原位血管闭塞，或者有心肌活力丧失的影像学的证据，那么可以诊断为CABG相关的心肌梗死，也就是和搭桥术相关的心肌梗死。

心肌梗死诊断的第五种情况，有急性心肌梗死的病理学的发现。

刚才我们讲了在五种情况之下，可以诊断急性心肌梗死，那么我们把这五种心肌梗死进行一个临床分类。第一型是与缺血相关的自发性的心肌梗死。它是由一次原发性的冠脉事件造成的，这种冠脉事件可以是斑块破裂，裂缝或者是夹层，而表面形成血栓阻塞冠状动脉而造成。第二型，是继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加，或者是供氧减少，比如说在发生冠脉痉挛或者冠脉栓塞的时候，在病人有贫血、有心律失常、高血压或者低血压的时候，造成的一个心肌供血不足而导致的急性心肌梗死，这是第二型。急性心肌梗死的三型，是指突发、未预料的心脏性的死亡，这包括心脏停跳，这种情况之下，有的时候可以有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的ST段抬高，新出现的左束支传导阻滞，或者冠脉造影，或者是病理学上冠脉有新鲜的血栓的证据，但是死亡发生于可取得血样本之前，或者是血中的生物标志物出现之前。第四型，我们可以把它分成4a型和4b型，4a型是指的伴发于PCI的心肌梗死，4b型是伴发于支架血栓形成的心肌梗死。第五型心肌梗死是伴发于搭桥术后的心肌梗死。

我们既往急性心肌梗死的诊断标准，是指具备下列三条标准中的两条，这三条是缺血性胸痛，特征性的心电图的改变，还有血清心肌标记物的动态升高。虽然我们目前关于心肌梗死的诊断有了一些改变，但是我们既往诊断心肌梗死的这三条标准基本都包含在目前的诊断条件之中。尤其我们在临床上，血清标志物的动态升高，我们经常不能够及时地看到，我们在急诊接到一个急性心肌梗死的病人的时候，我们最能够最快见到的，最直接拿到的证据，就是病人缺血性的胸痛，或者相关的一些临床表现和病人心电图的特征性的改变。那在这种情况之下，我们仍然可以根据我们的临床的经验而迅速地诊断急性心肌梗死，给予病人相应的治疗。那么血清心肌标志物，我们是必须要检查的指标。那么等到这个血清心肌标志物的检查结果出来以后，可以证实我们临床判断急性心肌梗死的正确性。

陈旧心肌梗死的诊断标准，存在下列任何一项可以诊断陈旧性的心肌梗死。第一个是心电图有病理性的Q波，那这个时候病人可以有症状，也可以没有症状。第二是影像学提示局部心肌活力丢失，或者是局部室壁变薄导致室壁运动异常。也就是超声检查证实有局部的室壁运动异常。第三是病理学，心肌病理学存在心肌组织已经愈合和正在愈合的一种证据。这三项当中存在任何一项，可以诊断陈旧心肌梗死。

五、临床表现

大约半数的急性心肌梗死病人，在发病前的数天就可以有先兆了，这些先兆的症状包括突发心绞痛，突发的胸痛，心绞痛的程度也可以是比以往要加重，或者是发作的次数比较频繁。以往含心绞痛能够缓解胸痛的病人，可能现在含服，含服硝酸甘油不能够缓解症状。另外还有一些非特异性的症状，比如说乏力、消化不良等等。

那么急性心肌梗死典型的胸痛，通常是发生于胸骨后或者是左胸部，这种疼痛可以向左上臂、下颌、颈背部，或者肩部，或者左前臂上放射。胸痛大约持续10-20分钟，可以是剧烈性的压榨性的疼痛，或者是有压迫感、烧灼感，经常这种胸痛伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难，甚至有的病人发生晕厥。这种严重的胸痛是含服硝酸甘油不能完全缓解的，我们还应该注意非典型疼痛的部位，有一些病人他的疼痛部位不是在胸部，而是在头部。另外还有无痛性的心肌梗死和其他不典型的表现，尤其是在女性、老年人、糖尿病或者高血压的患者，也就是说在一些老年慢性病的患者身上，也许急性心肌梗死的胸痛不是非常典型的。

急性心肌梗死病人的既往史，有的病人既往就已经有冠心病了，他曾经有过心绞痛，或者曾经发生过心肌梗死，甚至曾经做过搭桥，或者做过支架。这些病人当中，我们要注意询问有没有高血压病史、糖尿病史，我们还要询问近期是否做过外科手术或者拔牙，要询问关于出血性疾病，脑血管疾病，还有既往应用抗血小板药和抗凝药的历史。因为我们只有在了解这些相关的情况之后，我们才能够去判断是否能够做冠脉再通的治疗。

在急性心肌梗死的几个检查方面，我们应该密切地注意病人的生命体征，除了观察一般的情况，比如说有没有皮肤湿冷、面色苍白、烦燥不安、颈静脉怒张等等之外，我们要注意监测病人的血压变化。我们要听诊有没有肺部啰音。在急性心肌梗死的病人，有的在心脏听诊可以出现第一心音减弱，第三或者第四心音奔马律，我们要注意辨别有没有心包摩擦音，有没有二尖瓣乳头肌功能不全造成的心尖部的粗糙的收缩期杂音，甚至急性心肌梗死的病人可以发生室间隔穿孔，而造成胸骨左下缘出现响亮的收缩期杂音。对于心肌梗死的病人，要尽早地开始心电监测，以发现恶性心律失常。对于急性心肌梗死的病人，我们根据他的临床情况采用Killip分级法评估心脏功能。

Killip心功能分级的方法，第一级，是没有明显的心力衰竭。第二级是有左心衰竭，肺部啰音<50%的肺野，有奔马律，心脏听诊有奔马律，有窦性心动过速或者其他的心律失常。患者的静脉压可以升高，有肺淤血的X线表现。Killip三级表现为肺部啰音>50%的肺野，这时候临床上病人可出现急性肺水肿。Killip四级是表现为心源性休克，有不同阶段和程度的血液动力学的障碍。

体格检查的时候，我们还要注意神经系统的体征。个别急性心肌梗死的患者，同时可伴有脑梗死，所以我们要注意有没有神经系统的异常，在体检时还应该注意一些非心源性胸痛的临床表现。比如说主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜病等等疾病，都可以表现为胸痛。做好这些相关的体格检查，对于做好鉴别诊断有很大的帮助。

六、心电图检查

心电图检查，在心肌梗死的诊断当中是非常重要的一个部分。

在心电图检查当中，我们要注意一些事项。对于疑似ST段抬高心肌梗死的胸痛病人，应该在到达急诊室后尽快地完成心电图的检查，最好是在10分钟之内就能完成心电图检查。属于常规心电图检查，出诊病人可能是一个下壁的心肌梗死，那么我们应该加做V3R-V5R和V7-V9导联。也就是说，要在常规12导联心电图的基础上，再加做6个导联，做18导联的心电图。如果早期心电图并没有出现ST-T的改变，那么病人的胸痛比较严重，那我们一定要在5-10分钟之后重复进行心电图检查。在ST段抬高的心肌梗死的超急性期，首先最可能出现的是T波高尖。ST-T和Q波的异常表现，一定要出现在两个或者两个以上的相邻导联。如果心电图的异常仅仅表现在一个导联上，那是没有临床意义的。比如说下壁心肌梗死ST-T和Q波的异常一定要出现在Ⅱ导、Ⅲ导，或者aVF，一定要表现在2个或者2个以上的相邻导联。如果是前壁心肌梗死，那么V1、V2，甚至到V3，都应该有异常的表现，是前尖壁的心梗，那么一定要是V2、V3，相邻两个和两个以上的导联。如果病人有既往的心电图，我们要把病人几次胸痛发作以后的心电图和以往的心电图进行比较，那么在这种比较下，我们就可以发现轻微的ST-T的改变，而有助于诊断。原有左束支传导阻滞的患者，发生急性心肌梗死的时候，心电图诊断比较困难。因为左束支传导阻滞的图形它可以掩盖急性心肌梗死的图形。那么遇到这种病人，我们一定要问清病史，而结合临床情况，进行一个仔细的判断。

ST段抬高心肌梗死的心电图的典型的演变。第一个是超急性期，这时候心电图可表现为T波高尖，高尖的T波可以和斜型上抬的ST段相连。我们看在这一幅图上，可以看到超急性期的一个心电图的异常改变，T波高尖和斜型抬高的ST段相连。急性期，我们再看一看，ST段弓背向上抬高，和高尖的T波相连，形成一个弓背向上的一个单向曲线。再进一步发展，就可以出现Q波。高尖的T波逐渐下降，变成倒置。到了急性心肌梗死的亚急性期，就会出现Q波的逐渐加深，T波倒置也逐渐加深。到了心肌梗死的陈旧期，也就是4-6周以后，那么异常Q波和倒置的T波可以持续存在相当长的时间。

心电图和心肌梗死的部位、梗死范围以及冠状动脉的联系。心电图导联上，如果是Ⅱ导、Ⅲ导、aVF都出现一个异常的ST-T以及Q波的心肌梗死的表现。那么我们可以把它诊断为一个下壁心肌梗死。下壁心肌梗死它所梗死的面积大约占到左室的5-10%。在这种情况之下，闭塞的冠状动脉最大可能是右冠状动脉，或者是回旋支。如果心电图导联Ⅰ导、aVL、V5和V6，出现ST-T异常和Q波，那么我们诊断为急性侧壁的心肌梗死。坏死心肌占左室是5%到10%。侧壁心肌梗死，发生闭塞的冠状动脉，通常是对角支或者是回旋支。如果心电图V1导联、V2导联、V3导联，出现一个典型的心肌梗死的异常的改变，我们诊断为一个急性前间壁心肌梗死。前间壁心肌梗死坏死心肌可以占到左心室心肌的10-20%。这时闭塞的血管是前降支。心电图V3、V4、V5导联，出现ST-T和Q波的异常改变，我们考虑为是一个急性前间壁的心肌梗死，是急性前壁心肌梗死。前壁心肌梗死通常坏死心肌占到左室20-30%以上的这么一个比例。这是前降支的更大范围的一个闭塞。而如果心电图上出现V1、V2、V3、V4，一直到V5，甚至到V6，还有aVL，甚至aVL导联的心电图的异常改变，我们诊断为一个广泛前壁心肌梗死。这时候坏死心肌的比例可以占到左心室心肌的35%以上。通常这是前降支的一个高位的闭塞。如果心电图V7、V8、V9出现ST-T和Q波的一个异常的改变，那么我们可以考虑诊断为急性正后壁心肌梗死，正后壁心肌梗死坏死心肌占左室10%的一个比例。正后壁心肌梗死，冠脉的病变发生在回旋支或者右冠状动脉。还有一种情况是急性心肌梗死的异常心电图的表现，出现在V3R-V5R，那么这时候我们诊断为右心室梗死。供血的相应的病变的，相应的病变的冠脉是右冠状动脉或者回旋支，通常情况之下，正后壁心肌梗死和右心室心肌梗死，和下壁心肌梗死是相伴发生的。所以我们说，如果心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高，我们一定要加做V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R，这六个导联的心电图，就是一点要做18导联的心电图。

心电图检查，是我们临床上心脏急诊非常重要的一个检查项目，因为心电图检查非常简便，也非常普及，几乎在每一个基层医院都可以做，而且心电图检查非常便宜，简单易行，只要做了心电图，我们马上就可以看到它的结果，而且心电图也很容易复查。心电图检查有早期、快速诊断的优势，起病数分钟，超急期心电图就出现心肌损伤的T波高尖的图形。我们刚才可以看到，胸痛一个小时来就诊的病人，心电图表现已经是非常典型了。ST-T波和Q波的动态变化，是急性心肌梗死最有价值的心电图表现。什么叫动态变化？就是说每隔几分钟、几十分钟心电图的ST-T和Q波都会发生变化，这叫做急性心肌梗死的动态变化，这是我们诊断急性心肌梗死最有依据的心电图表现。另外根据心电图导联发生异常的ST-T波和Q波的导联数，我们可以判定心肌梗死的部位和梗死的范围。也就是说，作出一个心肌梗死部位和范围的定位的诊断。变异性心绞痛常常是呈一过性的ST段抬高，那么这样的病人，他在胸痛的时候有ST段抬高，但是它没有心肌梗死的连续的ST-T和Q波的一个动态的变化。就是说我们在数分钟之后，数十分钟之后再次查心电图，它已经没有一个ST段的太高了，这是变异性心绞痛的一个心电图的特征。所以连续的复查，动态的追查心电图，也是我们诊断心肌梗死非常重要的一个措施。心电图还是我们发现心律失常的一个重要的方法，而心律失常它又是急性心肌梗死最常见的并发症之一，可以见于75%-95%的患者当中。心电图检查在评价再灌注疗效当中也是非常重要的。在我们进行静脉溶栓治疗的时候，心电图就是我们评价再灌注疗效的一个非常重要的指标之一。在我们做急性心肌梗死的鉴别诊断的时候，要除外非心源性胸痛的时候，心电图检查也是必不可少的一个检查手段。

淡然 · 发表于 2018-8-31 19:47:31

加入小江，执考无忧！

小江老师 · 发表于 2018-8-31 20:30:29

非常详细又专业了，感谢分享

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