|
|
外科医生好比一位将军，手术刀是手中的武器，一台手术就是一场战役。战役结束了，还得清理战场不是，不代表就没事了。外科手术后的切口处理就好比清理战场，处理不好，这个战役的效果就要大打折扣了。
外科术后切口的常见问题包括：感染，脂肪液化，脓肿，血肿等情况，今天我们单独来讲讲脂肪液化这回事。刚工作不久的医生一定对脂肪液化很熟悉，每次换药看到切口在往外流黄黄的油，心里就会咯噔一下，「不好，脂肪液化了」，出现脂肪液化就意味着我们需要更多精力来处理切口。
什么是脂肪液化？
临床上脂肪液化的定义是指切口的大量脂肪细胞破裂，细胞内脂肪颗粒外溢，分解，形成液状油脂，积留于切口内。对于腹部切口，这种情况多发生于皮下脂肪层，尤其好发于肥胖人群。总所周知，脂肪液化严重影响切口愈合，增加感染风险，严重的会造成败血症，脓毒血症危及生命。
查阅文献发现，脂肪液化现在并无统一诊断标准，目前大多参考以下诊断标准：
多发生在术后 1 周以内，大部分患者除发现切口有较多渗液外，无其他自觉症状；部分患者可在常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液；
切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见飘浮的脂肪滴；
切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象；
渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续 3 次培养无细菌生长。参照这个诊断标准，有一点要注意——切口的脂肪液化并无细菌感染，属于无菌性炎症反应，切不可将感染的切口误认为是脂肪液化，延误治疗时机。
为什么会发生脂肪液化？
造成脂肪液化的原因是多方面的，高危因素包括：
腹壁脂肪肥厚，皮下脂肪层血供差，有学者研究发现皮下脂肪超过 25 mm 以上，切口脂肪液化的发生率明显增加。
合并糖尿病、营养不良（有低蛋白血症或贫血），体内缺乏蛋白质、维生素，导致细胞营养障碍，脂肪组织不能修复，从而发生坏死液化。
术中使用高频电刀，造成皮下脂肪变性坏死，形成较多渗液，在皮下积存。手术切口暴露时间较长、牵拉或钳夹组织造成的机械刺激使脂肪组织易发生氧化分解，导致脂肪液化。
缝合技术不熟练，切口缝合过密过紧，影响脂肪组织血供，缝合过稀过松，留有死腔。
怎样预防脂肪液化？
对付脂肪液化，防患于未然，预防比治疗更重要，术前，术中，术后都需要注意。
术前评估患者的肥胖程度，积极控制血压血糖，改善营养状况。根据患者的情况选择手术切口，选择脂肪较薄、皮肤皱褶较少的部位。肥胖患者施行微创手术最佳。
加强无菌操作，合理使用高频电刀。使用电刀时，将强度调到以恰好能切割组织为佳，同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间，避免反复切割。用生理盐水纱布保护脂肪层以免擦伤，避免过度牵拉。仔细止血，少钳夹和结扎组织，电凝止血灼点尽可能准而小。
关闭腹膜后以大量生理盐水、甲硝唑注射液或稀碘伏水冲洗切口，彻底清除坏死组织。缝合时注意将皮下组织全层缝合，对合好脂肪层，不留死腔，缝合间隔适当，缝线松紧适度。
术后要加强患者血糖、血压的监控，及时纠正低蛋白血症和贫血。术后第二天及时换药，注意观察切口，做适当挤压将渗液寄出，避免脂肪液化。
出现了脂肪液化该怎么办？
发现脂肪液化后，应根据手术切口愈合情况和渗液多少采用不同方法处理。
切口渗出量较少，切口部分愈合不良时，可以撑开部分切口，沿切口两侧向中间加压，每天挤压 2～3 次，尽量将液化脂肪挤净。每天或隔天换药，大部分切口可以愈合。
发现脂肪液化范围较大，可以拆除 1-2 针缝线，扩创清理坏死组织，必要时内置盐水纱条通畅引流，也有文献报道使用高渗盐水或高渗糖水纱布引流效果更好。用腹带加压包扎切口，根据敷料渗液情况，隔日或每日换药直至切口愈合。在发现渗液减少，新鲜肉芽组织生长出来后，用生理盐水冲洗干净切口，倒入高渗糖，其原理是利用高渗糖使切口周围细胞处于高渗状态, 减少创面渗出, 抑制细菌生长，防止肉芽水肿并刺激肉芽生长，最后使用蝶形胶布拉拢切口，这个方法笔者当年用了不少次，效果确切。
换药敷料的选择上有很多种，除了常规的酒精、呋喃西林、双氧水、碘伏，还有新材料高渗盐敷料、藻酸盐敷料等。中药也是个好选择，例如大黄、芒硝、丹参、云南白药具有活血收敛、改善微循环、促进渗出物吸收等特点，对切口的愈合有好处。文献报道用大黄、芒硝按 1：5 制成散剂外敷切口，或云南白药外敷都能有防止渗液、预防感染。
当发现切口有大量渗出液，全层均不愈合时，要拆除全部缝线，充分引流，每日换药至渗液减少，肉芽组织新鲜后行二期缝合。近年来提倡创面负压引流，可以及时清除切口区域的渗出物和坏死组织，促进切口愈合。
在临床工作中，术后切口脂肪液化很常见，完全杜绝这种情况不现实，但要增强有关切口脂肪液化的意识，充分了解预防切口脂肪液化的重要性，采取措施减少或避免术后切口脂肪液化的发生。对脂肪液化做到早发现，早治疗，让患者早日痊愈出院才是一场完美的战役。
|
|
|Archiver|手机版|小黑屋|小江医考网
( 黑ICP备17004688号-1 ) 
发表于 2017-9-19 09:00:44
QQ好友和群
QQ空间
腾讯微博
腾讯朋友
收藏
楼主
