胆石症的临床表现

陈志玲

胆石症是指胆道系统（包括胆囊和胆管）的任何部位发生结石的疾病，病因不明，考虑是由营养代谢因素、胃肠道疾病、感染和基因等多种因素导致。根据构成成分不同，胆结石分为：胆固醇结石、黑色胆色素结石、棕色胆色素结石。目前认为，胆石症的自然病程有三个阶段：无症状阶段、有症状阶段和并发症阶段。
1.无症状阶段
大多数胆石症不引起临床症状，有的胆囊结石是在体检时被发现的。患者无不适反应。
2.有症状阶段
仅有15%～20%的胆石症会出现临床症状，每年发生率约为1%～2%，主要是由于结石进入胆囊颈部胆总管处。
初发症状通常为胆绞痛，以并发症为首发表现者少见。症状出现后，相当一部分患者症状会反复发作。每年约有1%～2%的有症状结石患者出现并发症。胆结石症状主要是胆绞痛，右上腹部或季肋部疼痛，向后背或右肩部放射。通常由结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管引起，还与胆囊收缩有关。疼痛持续时间30分钟到6小时不等，出现和缓解都比较慢，可伴有恶心、呕吐。疼痛一般在餐后15分钟到2小时出现，也可与进食无关。有的患者夜间会因疼痛而醒来。出现典型的胆绞痛时常预示着出现并发症的概率会增加大。打嗝、腹胀、口苦其实并不是由胆囊结石引起。脂肪泻并不是胆石症患者所特有的症状。
3.并发症阶段
该阶段包括急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆总管结石、胆道梗阻、逆行性胆管炎、急性胰腺炎、胆肠瘘和胆囊癌。胆囊动力减退和肥胖的患者更易出现并发症。胆囊结石进入胆囊颈部会引起胆囊管梗阻，胆囊内压力升高。滞留的胆汁会对胆囊黏膜产生化学刺激，容易引起细菌入侵，导致急性或慢性胆囊炎。
（1）急性胆囊炎：持续的胆囊管梗阻引起炎症反应，疼痛持续时间长且重，常超过5小时，出现发热、恶心、呕吐、白细胞增多，查体时发现标志性的右肋下压痛以及Murphy征。如果不经过治疗，急性胆囊炎自行好转，但慢性炎症持续存在，可能会再次出现急性胆囊炎发作。急性胆囊炎如果病情加重会出现胆囊穿孔和坏疽形成脓肿。腹膜炎少见。
（2）慢性胆囊炎：是由急性胆囊炎或胆绞痛反复发作引起。结石症或急性胆囊炎反复发作，会引起胆囊局部创伤、缺血，导致纤维化、萎缩、胆囊功能丧失等慢性炎症反应。慢性胆囊炎的症状和查体常常比较模糊，不明确，也可以无临床症状出现。典型的表现是右上腹部疼痛或不适，尤其是饱餐后。其他不典型的症状包括腹胀、胃肠胀气，如果出现胆囊管梗阻，查体可触到肿大的胆囊。有时因为伴随一些消化道症状，导致部分患者行胆囊切除术。手术可以治愈胆囊炎，但可能会引起胆囊切除术后综合征或胆管狭窄。
（3）胆总管结石：常常来源于胆囊结石，由胆囊结石进入胆总管所致，大约15%胆囊结石患者同时合并胆总管结石，约95%的胆管结石患者同时合并胆囊结石。胆管的原发性结石通常由寄生虫或细菌感染引起，主要是棕色胆色素结石。进入胆总管的结石，可以排入十二指肠内，不引起临床症状，也可引起急性胰腺炎发作，或是继续在胆总管内，但不引起临床症状。胆总管结石临床症状的发生率高于胆囊结石。胆总管结石的症状主要是肝外胆道梗阻或胆管炎，胆结石进入胆总管后，可能引起胆道部分梗阻，出现梗阻性黄疸，胆道梗阻后容易引起感染，出现胆管炎，继而可引起肝脓肿。相比胆囊结石，胆总管结石引起的并发症更重、更常见。胆总管结石可以引起肝内胆管扩张，如果胆总管结石持续存在，可能引起胆管狭窄和继发性胆汁性肝硬化，甚至胆管癌。
（4）急性细菌性胆管炎：常常是由结石堵塞胆总管远端所致，典型的临床表现包括胆绞痛、黄疸和发热（Charot三联征），寒战也很常见，尤其是年老患者更易出现意识模糊、嗜睡、谵妄。80%以上的患者会出现白细胞增多、血清胆红素水平超过2mg/dL。急性细菌性胆管炎常见的细菌感染是大肠杆菌、克雷伯杆菌、假单胞菌、肠球菌、变形杆菌，也可见厌氧菌如脆弱类杆菌和产气夹膜杆菌。如果细菌由胆道入血，可引起菌血症和败血症休克。如果不经过积极治疗，死亡率极高。
（5）胆内瘘：是由于胆囊炎导致结石进入邻近器官所致，常见的是胆十二指肠瘘，急性和慢性胆囊炎均可引起，但慢性胆囊炎更常见。结石可以通过粪便排出，也可堵塞在肠道内，尤其是回肠末端，引起结石性肠梗阻。
（6）其他：如果胆结石堵塞在壶腹部胆管内，会引起胆源性胰腺炎。相对于大结石，胆泥或小结石更易引起胆源性胰腺炎。Mrrizi综合征临床少见，是由于结石聚集在胆囊管，胆总管受压导致胆汁淤积所致。胆囊结石很少引起胆囊癌，如果为预防胆囊癌行胆囊切除术，是不可取的。
影像学检查对于胆石症的诊断和定位都是比较准确的。腹部X线片对于结石的检查主要是根据结石内的钙含量。超声检查方便、价格低廉、无创伤，成为诊断结石最常用的辅助手段。

淡然

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