妇产科讨论版

淡然 · 发表于 2017-11-9 15:07:28

当期盼已久的怀孕到来的时候，准妈妈们既兴奋，又紧张。特别是以前有过流产或生化妊娠的病史，那这次怀孕可是如临大敌，生怕有什么闪失。有些人建议检测孕酮，似乎孕酮水平可以预测和监护怀孕的过程，有的孕妇不停地抽血查孕酮，如果值偏“低”，或变化少许，就万分焦虑，拼命地补充黄体酮，好像黄体酮就是成功怀孕的救命稻草。

目前在孕酮的监测和黄体酮的应用上存在的严重不规范，造成了患者的恐慌和混乱。

一、孕酮对维持生育是重要的：
   既往的研究证明，孕酮对于生育的生理作用是毋庸置疑的。早孕时，它由妊娠黄体分泌，促使子宫内膜蜕膜化，以供胚胎良好着床条件；并诱导免疫保护机制，避免胚胎被母体“排斥”；还能降低子宫平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。
   在生理条件下，人类维持早期正常妊娠（孕12周以内）的血清孕酮水平仅约20~30ng/ml就足够了。

而且每个人之间，甚至一个人的不同时间，检测的孕酮水平相差很大，和届时的孕激素脉冲峰值、孕激素受体的功能、用黄体酮的情况等有关，存在明显的个体差异。

二、孕酮不足的情况
人们监测早孕期的孕酮水平，是因为惧怕流产，担心是因为缺少孕酮造成妊娠丢失，补充黄体酮真的能预防和治疗流产吗？什么样的血清孕酮水平才需要补充黄体酮呢？针对这个问题，多年来人们进行了各种各样的研究和分析，产生了许多不同的结论和争议。
   自然流产的病因是很复杂的，约50%是随机发生的胎儿绒毛染色体的错误，也就是非整倍体。其它公认的病因，包括子宫畸形、抗心磷脂综合征、内分泌因素、易栓症等，有些流产的发生是偶然事件，如果连续发生两次以上，就称作复发性流产了。
   其中似乎只有内分泌因素的病因才有可能涉及孕酮不足，成为黄体酮使用的依据。内分泌因素包括了糖尿病、胰岛素抵抗、甲状腺功能减退、排卵障碍等问题。

三、孕酮测定不一定能说明什么
1、这些内分泌原因的机制包括排卵障碍、甲状腺问题、胰岛素抵抗、等等。孕酮是排卵后的黄体产生的，受到LH的调控，所以凡是在垂体LH脉冲的频率和幅度发生变化的时候，例如排卵障碍、高泌乳素血征、促排卵药刺激、等，会影响孕酮的分泌，造成孕激素不足，临床上可以适量补充黄体酮“保胎”观察。
   但是这些不足，常常不一定能从孕酮测定水平上反映出来，在临床上，有些孕酮水平“低下”的患者仍然可以维持持续妊娠。

2、因为辅助生殖技术中促排卵的降调和促性腺激素的使用，加上取卵时颗粒细胞的丢失，卵巢黄体功能显著不全，补充黄体酮可以有效地预防流产，提高妊娠率，证据是充分的。
   即使如此，孕酮水平的测定仍然不一定能反映黄体功能，补充的孕激素是否已经足够，地屈孕酮口服制剂在血清里检测不到。

3、当我们遇到先兆流产，也就是怀孕中，少量的阴dao流血，并无腹痛和其它不适，预防性适量黄体酮应用是合理的。
   早孕期还无法辨识是否是宫内妊娠，也无法证明胚胎是否健康，虽然有研究观察到孕酮水平正常组，持续妊娠的可能性大，但是还得看孕45天时是否宫腔内可见到孕囊和胎心搏动，如果见到胎心搏动，才是当时正常妊娠的标准，孕酮水平比起胎心搏动，评估价值不大。

4、当怀孕到8~10周的时间，妊娠黄体分泌的孕酮就逐渐减少衰竭，渐渐地由胎儿胎盘绒毛的合体滋养细胞接替分泌孕酮，逐渐上升，直到足月分娩。
   这个交接说明黄体支持的阶段已经过去，如果胚胎本身没有发育好，滋养细胞不能正常分泌孕酮，怎样补充黄体酮都是无济于事的。该阶段如果孕酮水平低下，这不是造成流产的原因，而是胚胎终止的后果。

四、不建议将孕酮作为孕期监测指标
基于上述原因，我们仍然无法把孕酮测定作为孕期监测的可靠指标，不建议作为孕期监测和预测流产的依据。综上所述的理由如下：

1、血清中孕酮水平的血清水平波动很大，瞬时的孕酮值并不完全反映血中的孕酮总量，推荐早孕期以hCG测定评估妊娠状态。

2、流产的原因复杂，孕酮的水平并不能有效提示黄体功能不足的证据，对于先兆流产和复发性流产史患者，可以预防性适量补充孕激素“保胎”。继而根据宫内孕囊和胎心的存在，调整保胎的方案。

3、虽然有研究提示，妊娠成功组的孕酮水平略高于流产组，但是对于个体来说，孕酮水平并不能准确预测妊娠结局。

4、对于孕8周后难免流产的患者，孕酮水平降低是结果，不是原因，补充黄体酮对结局无可挽回。

                                 祝愿小江医考的家人们身体健康，幸福快乐！