小江医考出品 [普外] 胃癌的手术前营养支持

领悟 · 发表于 2019-6-26 13:52:49

胃癌的手术前营养支持

消化道恶性肿瘤患者是营养不良的高发人群，多数患者存在蛋白质-热能营养不良，特别是应用手术治疗，使患者的免疫系统遭受更大打击，营养不良可增加术后并发症的发生率和死亡率，因此对消化道恶性肿瘤患者进行围手术期营养支持尤为重要。本帖就胃癌手术前营养支持的相关内容进行介绍。
一、胃癌的治疗现状
胃癌治疗的现状，仍然是局部治疗和全身治疗相结合，在局部治疗当中，以手术为代表的外科治疗，是最关键的治疗方法。
其他局部治疗可以进一步提高外科治疗的效果，如介入性治疗、区域性化疗、放疗和热疗，全身治疗包括化疗、免疫治疗和中医中药等方法。
二、胃癌术前评估

胃癌的术前评估包括四部分内容，合并症的评估，并存病的评估，术前分期，和营养筛选。
（一）合并症的评估
合并症包括癌肿出血，癌肿穿孔，癌肿梗阻，水电解质紊乱，酸碱失衡等。
对于胃癌合并出血或者合并穿孔的处理，首先要补充血容量，输血，输液；纠正水电解质紊乱，酸碱失衡后，考虑急诊手术；出血和穿孔患者以 T3 期以上居多，可适当缩小手术范围，减少肿瘤负荷后，再辅以综合治疗，常可收到较好的效果；胃癌合并出血和穿孔是急诊状态，此种状态下，患者耐受性差，过分强调根治术，将导致手术死亡率和并发症发生率增高。
（二）并存病的评估
并存病是增加手术危险性的重要因素，围手术期中并存病的合理处理是降低手术死亡率的关键。并存病的评估包括心血管疾病，肺部疾病，糖尿病及其他疾病。
对于存在低蛋白血症、贫血和营养不良的老年患者，术前应予适当地营养和代谢支持，必要时应给予输血纠正贫血，补充蛋白纠正低蛋白血症，以增强机体免疫力，维持器官功能，提高组织修复能力，从而降低术后并发症发生率和病死率。
（三）术前分期
1 ．术前分期手段
胃癌术前评估中最重要的是进行术前分期，手术前通过胃镜、超声胃镜、上消化道造影、CT、核磁、PET-CT等检查，将胃癌进行分期，对于Ⅳ期胃癌，可以避免不必要的手术，先进行化疗等综合治疗。
2．MDT模式及人员构成
胃癌的诊治主张多学科综合诊治模式，该模式中，胃肠外科处于核心地位；消化内科医师主要负责分析胃镜和超声胃镜结果，术前分期，必要时通过内镜建立肠内营养支持途径；影像科室，如超声，放射（上消化道造影），CT，MRI，PET-CT，主要负责术前分期，协助制订术式；大内科医师，如心血管，呼吸，内分泌等医师，主要在水岸处理并存病和术后防止心肺并发症的发生；营养科医师主要为术前可经口进食患者制订食谱；另外还需要麻醉科医师。重症患者还需要sICU医师参与。
该模式涉及人员较多，具体到每个病人，应针对具体情况决定小组成员。
（四）营养筛选
胃癌术前评估另一个重要的方面是要进行营养筛选。营养筛选主要是筛选出那些术前需要营养支持的病人。包括营养不良的判断和 NRS 2002 。
1 ．胃癌术前营养支持的重要性
术前营养支持具有非常的重要性，由82年的资料中可见，术前营养不良病人术后并发症的发生率 20 倍于无营养不良者，并且住院时间长，费用多，病死率亦高。
主要术后并发症为胃肠道功能恢复延迟（胃瘫），炎性肠梗阻，吻合口水肿，吻合口梗阻，吻合口瘘，肠瘘，腹腔感染，切口裂开等。这主要是由于术前营养不良使患者 T 细胞和 B 细胞的酶系统发生损害，从而影响机体的细胞免疫和体液免疫功能。
2 ．高龄（ 70 岁以上）胃癌的术前合并病（ 128 例）
四川省人民医院2005年关于70以上高龄胃癌患者（128例）的研究显示，在这128例高龄胃癌病人中，术前合并心血管疾病 67 例（ 52.13% ），合并呼吸系疾病 42 例（ 32.18% ），合并糖尿病 19 例（ 14.18% ），合并其他疾病 17 例（ 13.13% ），营养不良 91 例（ 71.11% ）。
该研究说明老年胃癌病人重要器官功能减退，同时术前多有不同程度的消化功能障碍或消化道不完全性梗阻，这类病人术前常处于不同程度的营养不良状态。
3 ．胃癌营养不良的发生率高的原因
胃癌营养不良的发生率较高，主要由以下几个方面：第一，癌肿对机体的直接影响，肿瘤生长要消耗机体的营养成分；第二，消化道的功能受累程度，癌肿与消化吸收功能的关系越是密切则对消化吸收功能的影响出现的越早，越容易引起营养不良，与消化吸收功能较为密切的胃癌最容易引起营养不良，大肠癌则相对较少。
4 ．营养不良的筛选
判断术前营养支持的指证主要依据三个方面： SGA （包括 PG-SGA ）， NRS 2002 ，和 MNA 。
（ 1 ） PG-SGA
PG-SGA 是为患者提供的主观整体营养评量表（ scored patient-generate subjective global assessment ， PG-SGA ），它是由主观整体营养评量表（ subjective global assessment ， SGA ）评分法修改而成。
PG-SGA 主要包括 7 项内容，分别是体重变化，不适症状，食欲，体力状况及与营养相关的疾病状态，代谢状态，体格检查。前四项主要由患者完成，后三项由医护人员完成。
根据评分，分为营养正常（ 0-3 分）、中度营养不良（ 4-8 分）及严重营养不良（ > 8 分），据此决定是否需要进行营养支持。

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