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第十章 胎儿异常与多胎妊娠 P133：胎儿先天畸形更名为出生缺陷，列举了卫生部公布的六大致死畸形，删去了联体儿、21三体儿。 P137：胎儿生长受限章节细化了FGR的处理，根据脐动脉舒张末期血流情况决定终止的时机，并提到未达32周，应使用硫酸镁保护胎儿神经系统。
对于既往有FGR和子痫前期病史的孕妇，建议早期使用低剂量阿司匹林至36周。 P142：双卵双胎中有同期复孕的现象，两个精子可以来自不同的男性 评：这不是什么新东西，我只是想皮一下，双胎也有可能同母异父。 P144：明确摒弃以体重相差20%、Hb相差50g以上来诊断TTTS 第十一章 胎儿附属物异常 P147：前置胎盘高危因素中将辅助生殖技术高高挂起 P148：量化低置胎盘为距宫颈内口＜2cm P149：无症状前置胎盘终止时机：植入36周，完全37周，边缘38周（8版是一刀切36周）
前置胎盘部分没有着重提到凶险性前置胎盘的多学科处理，遗憾！ P151：胎盘早剥将传统的三分度改为Page四分级，内容有所变化 P153：增加一个新章节：胎盘植入，算是对没说凶险性前置胎盘的弥补吧 P155：未足月胎膜早破期待治疗至34周，不足35周促胎肺成熟（8版是期待治疗至35周，不足34周促胎肺成熟） 评：已经被34、35绕得头痛不已。通俗一点就是我们现在技术牛B了，34周可以让宝宝出来；促胎肺受益好，35周之前均可促胎肺成熟（与前述早产一致），个人觉得还是应个体化。
第十二章 正常分娩 这几年热议的新产程终于写进了课本，改动颇大。 图片摘自新产程标准及处理专家共识（2014），中华妇产科杂志，2014,49（7）：486
对于新产程，我们该怎么做？显然我既不是专家也不是共识，我只负责扯淡，希望不会误导您。 1 制定新产程的目的是什么 大道理甭讲，就一个：降低剖宫产率！以前根据老产程确实干预过多，导致产时剖宫产居高不下。 2 如何领悟新产程的核心思想 只要母儿安全，一个字：等！两个字：等生！实在不行再手术。 3 第一产程 潜伏期 初产妇不超过20小时，经产妇不超过14小时，①准确的临产时间很难界定，建议尽量记录迟一点，以减少潜伏期延长的诊断；②产妇过度疲劳怎么办？宫口0-3cm、潜伏期超8小时可以肌注杜冷丁或分娩镇痛；③人工破膜、缩宫素加强宫缩。 4 第一产程 活跃期 活跃期的定义从宫口开大4-6cm开始，到底是4还是6？有点太滑头了吧，其实不然，是给我们施行“双规制”的机会。
什么是“双规制”，就是两套标准，当然，这个名词是我自己编的，在新老产程交替时，我对于条件好、进展慢的产妇施行新产程，减少干预、期待她能够自然分娩。对于条件差、可疑头盆不称的产妇施行老产程，积极寻找手术指征，及时剖宫产，避免母儿不良结局。然后，现在再用老产程就有点落伍了。
好在新产程政策制定者们依旧给我们留了一个“双规制”的余地。
避免诊断潜伏期延长：初产妇至宫口4cm时已达20小时，我们自4cm算活跃期，这样尽量不诊断潜伏期延长。
减少诊断活跃期延长：新产程对活跃期没有时限要求（8版是8小时），只是说宫口扩张速度＜0.5cm/h为活跃期延长，算一下从4cm到开全最长要12小时，从6cm到开全要8小时，如果4cm-6cm这段时间过长，我们就把它归到潜伏期内，活跃期自6cm开始算，以减少诊断活跃期延长。
这叫灵活应用打个时间差，其实算这些也没有多少意义，母儿安全的前提下，潜伏期延长、活跃期延长均不是剖宫产的指征，活跃期停滞才是手术指征，而活跃期停滞的定义是宫口6cm以上停滞扩张6小时，事实上6个小时很难没有一点进展，所以新产程的活跃期停滞基本上难成立。
至此，第一产程完全弹性在28-32小时以上（老产程24小时就滞产了），这期间你有足够的时间观察，产妇有足够的时间试产，您能做的似乎只有加强宫缩等！ 5 第二产程 初产妇不超过3小时、经产妇不超过2小时（硬膜外麻醉各自再顺延1小时）。鄙人初学的两次产钳均是第二产程延长初产妇（2+小时），搁现在没机会了。
原则和目的依然是充分试产，出发点没有错，只是我有点担忧：
尿漏粪漏已离我们远去很多年，如今巨大儿较多，第二产程的长时间压迫会不会令尿漏死灰复燃；其次盆底肌肉的损伤很难完全康复，巨大儿、三胎放开后的多产等会不会造成若干年后盆底功能障碍性疾病的井喷？似乎我得赶紧去学盆底学了。
真的只能等吗？傻等一定是傻B干的事，要多评估，前提必须是母儿安全，尤其是胎心无异常，怀疑异常不可教条傻等不作为。产科是高风险职业，考验的是经验+人品，如果经验足、运气好自然最好，如果经验不足、运气好也能蒙骗过关，假如经验不足、运气又差那早晚会出事，所以只能努力提高经验积累，祈祷人品爆棚。 第十三章 异常分娩 P183 协调性宫缩乏力处理中删除安定的使用（曾经我们在这里有一个官司） P202 增加一个章节：肩难产 第十四章 分娩期并发症 P210 羊水栓塞的病生中增加了炎症损伤、删除了急性肾衰；
典型羊栓中增加了前驱症状，有助于及时识别羊栓，产时无法解释的心肺异常症状体征宁可错杀、不可放过。处理上将维持血流动力学提到抗过敏的前面。
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发表于 2018-10-25 11:04:26
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