|
疾病切除子宫后出现的性交痛、盆腔痛，该做何解释？！
在妇科门诊，时有碰到一些患者因子宫良性疾病行子宫全切除、次全切除术后出现慢性盆腔痛或者性交痛，而且持续不能缓解。这到底是什么原因——伤口没长好？术后焦虑、抑郁导致的神经官能症？……后来发现这类患者都有一个共同的特点：切了子宫，留了一侧或双侧卵巢。的确，卵巢对中年和更年期妇女的内分泌作用至关重要，故对单纯子宫良性疾病患者多不支持预防性切除卵巢，而多提倡对50岁以前未绝经妇女术中肉眼观察正常的卵巢组织，原则上予以保留。殊不知，这留下的卵巢也有可能成为术后导致慢性盆腔痛和性交痛的元凶，这又是怎么一回事儿，今天笔者就和大家聊聊子宫良性疾病“去宫保卵”术后的并发症——残留卵巢综合征。
什么是残留卵巢综合征？
残留卵巢综合征（residual ovarian syndrome，ROS）系指因子宫肌瘤、子宫腺肌病等疾病而行子宫全切除术或子宫次全切除术的患者， 保留一侧或双侧卵巢组织， 日后出现残留卵巢持续性增大， 产生慢性盆腔疼痛、性交痛等一系列症候群，发病时间为术后4月至26年不等。
ROS发病机制
1、术后卵巢功能失调
子宫全切或次全切除术使子宫动脉上行支的卵巢支被阻断，使卵巢供应血管减少，术后卵巢可发生水肿、囊性变，形成包块加速卵巢功能的衰竭。卵巢的血液供应来源于子宫动脉上行支的卵巢支及卵巢动脉，卵巢动脉的血供来源存在一定的解剖变异，对于卵巢血供完全由子宫动脉供应者，术后卵巢功能衰竭表现得最为明显。其次，子宫也有内分泌功能，且与卵巢的内分泌功能保持平衡，子宫切除后打破这种平衡，会影响卵巢功能的正常调节。另外，术后残留的微小子宫内膜异位病灶重新生长，也属ROS，子宫内膜异位症病变分布广泛、形态多样，具有侵袭性和多发性，不断破坏卵巢使其功能下降，并可形成盆腔致密性粘连，因粘连使其与周围组织解剖关系发生变异，而严重的致密性粘连使手术困难，术中易发生粘连脏器损伤，术后患者也易再次出现严重粘连，使保留卵巢再次出现囊肿。
2、卵巢解剖位置的改变
术后有性交痛及慢性盆腔疼痛的患者，妇科检查时可于阴道断端、宫颈残端触及粘连固定的囊性肿块，考虑可能与有的术者习惯包埋阴道断端或子宫颈残端时连续缝合盆腔腹膜有关；因缝线牵拉过紧，使卵巢被牵拉至阴道断端或宫颈残端，或子宫切除时如不固定卵巢则使其下垂，并粘连在阴道或宫颈残端，使卵巢动静脉扭曲，致血液供应及淋巴回流受阻，致卵巢水肿、囊性变。
3、盆腔粘连
盆腔粘连患者术前因病变本身粘连严重，术中分离粘连时创面渗血及卵巢创伤，术后再发生粘连率高。原有病变为感染性疾病，术后易再次发生感染加重粘连，且术中未放置引流管导致渗出液引流不畅使原有粘连加重，保留的卵巢排卵破裂口与术后创面发生粘连。术后如果卵巢周围发生粘连，会使卵巢不能排卵，即使排卵，卵泡液也会被积存于粘连组织中，囊液无法外溢，或使卵泡由于粘连而生长受限形成多发性滤泡囊肿、卵泡闭锁、黄体囊肿等使卵巢增大，进而压迫邻近组织导致疼痛，且由于粘连加之排便、性交时对组织器官的牵拉而加重疼痛。
4、生理性盆腔积液的吸收
子宫全切或次全切时腹膜损伤或术后腹腔感染，致使腹膜吸收能力下降，而卵巢分泌的液体则可被粘连包裹，形成包裹性积液，致术后出现卵巢囊肿，以致出现下腹疼痛。
ROS临床表现
1、慢性盆腔疼痛
是最常见、最主要的症状。可表现为持续性下腹痛，或呈间隙性或周期性下腹痛，疼痛程度轻重不一，可为轻度下腹不适感、下腹胀痛、腰酸，亦可呈痉挛性腹痛，时常向腰部和下肢放射。
2、性交痛
亦是较常见的症状，可单独存在，亦可伴有慢性盆腔痛。可能由于手术粘连致盆腔解剖关系改变，卵巢脱垂并粘连于阴道顶或子宫直肠陷凹部位，由此而产生性交痛，特别是深部性交痛。
3、盆腔包块
由于粘连及卵巢囊性增大形成包块，妇科检查时下腹部或阴道穹窿部触痛，在阴道顶部常可扪及有触痛的增大的卵巢，或盆腔包块。包块多呈囊性，活动差，伴有压痛，囊块大小不一， 一般直径不超过10 cm。
ROS 的诊断
因ROS 症状与盆腔炎相似，故诊断困难，必须依靠病史和临床表现。ROS 最常见的临床表现为慢性盆腔疼痛，呈周期性或经常性下腹部或腰骶部疼痛且多为钝痛、无放射性，部分患者表现为性交时、排便时痛；查体时如于盆腔触及肿块，则应想到此病的可能；超声检查卵巢内发现液性暗区，附件切除后症状消失即可确诊此病；ROS 术后病理改变包括附件炎、多发性滤泡囊肿、卵泡闭锁、黄体囊肿及盆腔或肠间包裹性积液等卵巢功能性非赘生性肿物及巧克力囊肿。
ROS 的治疗
（一）药物治疗
1、口服避孕药
由于术后盆腔粘连及卵巢功能障碍导致的黄体囊肿、多房性滤泡囊肿、出血性囊肿等，可以通过抑制排卵使囊肿消退。短效口服避孕药可以干扰性腺轴而抑制卵巢排卵，使卵巢因不排卵而萎缩，一般疗程为4～8 周。
2、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）
其与垂体的GnRH 受体亲和力强，连续应用可使垂体的GnRH受体被耗尽，垂体分泌的促性腺激素减少，使卵巢滤泡形成，细胞活性及基质增殖受到抑制，并使炎性介质活性改变，同时也可减轻盆腔充血，使子宫内膜异位病灶萎缩退化。
3、孕激素
大量孕激素通过抑制卵巢排卵功能，可使盆腔包块缩小甚至消失，缓解ROS症状。
4、甲基睾丸素
通过对抗雌激素减轻盆腔充血使疼痛缓解，每日舌下含服5 mg，连续服用1-2月。
（二）物理治疗
红外线或微波治疗可使盆腔局部组织的血管扩张、血液循环及淋巴液回流加速，可调节神经系统、改善免疫功能，使白细胞吞噬作用加强，细胞增殖抑制，有利于炎症消退，并可促进药物吸收。
（三）手术治疗
如果患者经药物治疗无效，可行开腹探查术。常用手术包括附件切除术、粘连分解术以及卵巢固定术。由于患者至少已接受一次盆腔手术，多有盆腔粘连，术中应避免输尿管损伤。如果卵巢萎缩或因粘连而难以辨认，可以用骨盆漏斗韧带作为标记。如切除残留卵巢，应切除完全，避免ROS 的发生。如患者较年轻，卵巢外观正常，且粘连不重，应尽量保留，术后积极抗感染治疗。
ROS 的预防
1、防止术中损伤卵巢、术后感染及粘连
术前3天行碘伏常规阴道消毒，防止阴道细菌的逆行感染；对于术前为感染性疾病且粘连重者，术中应留置盆腔引流管，并于术后积极抗感染治疗；行卵巢部分切除时不要损伤卵巢门血管，注意修整卵巢，缝合时尽量使表面光滑；手术操作应轻柔，尽量避免用钳夹触及需保留的卵巢，避免损伤卵巢及周围组织，防止卵巢周围粘连发生；术中盆腔有粘连应仔细分离粘连，并应用防粘连药物。
2、注意保留卵巢血液供应
切除卵巢同时切除输卵管，因损伤输卵管系膜血管会影响卵巢血液供应可导致不同程度卵巢功能下降，所以主张保留卵巢时如输卵管无异常则予以保留；固定卵巢时注意摆正卵巢动静脉位置，防止血管扭曲后影响卵巢血液供应；输卵管有炎症应切除，修整卵巢时避免留死腔； 不要将卵巢包埋入后腹膜，而缝合固定于原解剖位置，这样可能会防止将卵巢固定在阴道断端或宫颈残端。
祝愿小江医考的家人们身体健康 幸福快乐
| 
|Archiver|手机版|小黑屋|小江医考网
( 黑ICP备17004688号-1 ) 
发表于 2017-10-28 22:28:07
QQ好友和群
QQ空间
腾讯微博
腾讯朋友
收藏
楼主