快速学会脑出血部位辨识

淡然 · 发表于 2017-11-1 10:08:31

【一、基底核区出血】

      壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射穿行其中。

      外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍，典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等);大量出血可出现意识障碍;也可穿破脑组织进入脑室，出现血性CSF（脑脊液），直接穿破皮质者不常见。

      ①壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语。

      ②丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲;出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好。丘脑出血特点是：上下肢瘫痪较均等，深感觉（浅感觉：痛、温、触觉。深感觉：来自肌肉、肌腱、骨膜和关节的本体感觉，如运动觉、位置觉振动觉。复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉和实体觉等）障碍较突出;大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视鼻尖（落日征）;意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直（无意识的睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，“上肢屈曲、下肢伸直”）等;累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动;如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底核区出血。

      ③尾状核头出血：较少见，表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下隙出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。

【二、脑叶出血】

      常由脑动静脉畸形、Moyamoya（颅底异常血管网病  “烟雾病”血管造影显示密集成堆小血管影像，酷似吸烟吐出的烟雾）病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征，癫痫发作较常见，昏迷较少见。顶叶出血最常见，可见偏身感觉障碍、空间构象障碍;额叶可见偏瘫、Broca失语（读“不若卡”听得懂、说不出）、摸索等;颞叶可见Wernicke（读“微尼克”听不懂、乱说话）失语、精神症状;枕叶出现对侧偏盲。

【三、脑桥】

      （脑干：延髓、脑桥、中脑（从上向下））出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶位于脑桥基底与被盖部之间。大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑。患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和去皮质强直发作;可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5s的下跳性移动)等，通常在48h内死亡。小量出血表现交叉性瘫痪（左侧面舌瘫右侧肢体瘫）或共济失调性轻偏瘫（偏瘫以下肢重（足踝部明显），上肢轻，面部最轻；指鼻试验、跟膝胫试验阳性），两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍，可较好恢复。

      中脑出血罕见，轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征（同侧动眼神经麻痹(眼睑下垂，眼球外展位，眼球向上、内收及向下运动麻痹，瞳孔散大，对光反射消失)和对侧偏瘫(对侧中枢性面瘫、舌肌麻痹及上下肢瘫痪)），重症表现深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，迅速死亡;可通过CT确诊。

【四、小脑出血】

      小脑齿状核动脉破裂所致，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在12～24h内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)、瞳孔缩小而光反应存在、肢体瘫痪及病理反射等;晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕骨大孔疝死亡。暴发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。

【五、脑室出血】

      占脑出血的3%～5%，是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。多数病例是小量脑室出血，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征（颈强、布氏征及克氏征均为阳性）及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，酷似蛛网膜下隙出血，可完全恢复，预后好。

      大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫及去皮质强直发作，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等，病情危笃，多迅速死亡。

                                             祝愿小江医考的家人们身体健康，幸福快乐！

淡然 · 发表于 2017-11-1 10:08:48

加入小江，执考无忧！

海文 · 发表于 2017-11-1 10:45:34

谢谢分享，辛苦了！

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