胸腔疾病

dxnn1212 · 发表于 2017-9-28 22:09:26

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胸膜疾病

要点：

1.胸腔积液的诊断必须要明确病因。

2.胸腔积液的治疗必须包括胸腔积液的消除和病因治疗。

3.自发性气胸的治疗应注意排除胸腔气体、促进患肺复张的

同时，兼顾基础疾病的治疗。

胸膜腔积液

胸膜腔积液胸膜由一层间皮细胞组成，外观平滑、半透明状，由结缔组织、纤维弹性组织、淋巴及血管的网状结构所支撑。胸膜的脏层和壁层之间存在有一个潜在腔隙.称之为胸膜腔。正常人胸腔内约有5-15m1液体将两层胸膜分开，在呼吸运动时起润滑作用，利于肺扩张，帮助肺维持在一个膨胀状态，同时可降低吸气做功。胸腔液体量并非固定不变，正常人每24小时亦有500-1000m1液体渗出与再吸收，两者处于平衡状态。任何因素造成其渗出增多和(或)再吸收减少.出现胸膜腔内液体增多时亦称为胸腔积液(pleural effusion)。

【病因和发病机制】

(一)胸膜毛细血管静水压增离

胸膜毛细血管静水压增高是形成胸腔积液的重要因素.如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等疾病可使体循环和(或)肺循环的静水压增加，胸腔液体渗出增多,形成胸腔积液。单纯体循环静脉压增高，如上腔静脉或奇静脉阻塞时，壁层胸膜液体渗出量超过脏层胸膜回吸收的能力，可产生胸腔积液。此类胸腔积液多属漏出液。

(二)胸膜毛细血管通透性增加

胸膜炎症(结核、肺炎累及胸膜)、结缔组织疾病（系统性红斑狼疮等)、胸膜肿瘤(恶性肿瘤胸膜转移、间皮瘤)、肺栓塞、膈下炎症性疾病(膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎)等累及胸膜，均可使胸膜毛细血管通透性增加，毛细血管内细胞、蛋白及液体等大量渗人胸膜腔;胸液中蛋白质含量升高、胸液胶体渗透压升高，进一步促进胸腔液增多。此类胸腔积液为渗出液。

(三)胸膜毛细血管内胶体渗透压降低

肾病综合征、低蛋白血症、肝硬化、急性肾小球肾炎和黏液性水肿等疾病均存在血浆白蛋白减少，血浆胶体渗透压降低，壁层胸膜毛细血管液体渗出增加而脏层胸膜毛细血管液体胶体渗透压同样下降。因此脏层胸膜再吸收减少，最终引起胸腔积液增多。此类胸腔积液为漏出液。

(四)壁层胸膜淋巴回流障碍

壁层胸膜淋巴回流在胸液再吸出中起重要作用，特别A蛋白质再吸人。痛性淋巴管阻塞、先天性发育异常致淋巴管引流异常、外伤所致淋巴回流受阻等，均可引起富含蛋白的胸腔渗出液。

(五)损伤性胸腔积液

外伤(如食管破裂、胸导管破裂)或疾病(如胸主动脉瘤破裂)等原因.胸腔内出现血性、脓性(感染)、乳糜性胸腔积液,属渗出液。

【临床表现】

(一)症状

1．胸腔积液引起的症状少量胸腔积液可无明显症状或仅有胸痛，并随呼吸运动疼痛加剧;胸腔积液300-500mL以上时，可感胸闷或轻度气急;随着脚腔积液增多.胸闷、气急逐渐加剧;大量胸腔积液时，可出现呼吸困难和心悸，但胸痛缓解或消失。

(二)体征

胸腔积液体征与胸腔积液量的多少有关。少量胸腔积液时，可无明显体征或仅因胸痛所致患侧胸部运动受限，胸式呼吸减弱，患侧可闻及胸膜摩擦音及呼吸音减弱;中等量以上胸腔积液时，患侧叩诊浊音、呼吸音减弱、触觉语颤减弱;大量胸腔积液尚可伴有气管向健侧移位。

【实验室和辅助检查】

（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查

（二）胸部X线检查

（三）超声检查

（四）胸膜活检

（五）胸腔镜或开胸活检

（六）支气管镜

【诊断与鉴别诊断】

区分漏出液和渗出液

一旦确定存在胸腔积液。则首先明确积液的性质，即漏出液或渗出液。胸液蛋白量/血清蛋白量>0.5,胸液中LDH含量>200U/L或大于正常血清LDH最高值的2/3,胸液LDH/血清LDH比值>0.6，符合以上3条标准中任何1条考虑渗出液，反之为漏出液。

【治疗】

胸腔积液以病因治疗尤为重要。

(一)结核性胸膜炎

1.一般治疗包括休息、营养支持和对症治疗。

2.抽液治疗

大量胸水者每周抽液2-3次，直至胸水完全消失。首次抽液不要超过700mL，以后每次抽液量不应超过1000mL,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生复张后肺水肿或循环衰竭。若抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细等表现应考虑“胸膜反应”，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，注意血压变化，防止休克。

3.抗结核治疗

4．糖皮质激素

（二）恶性胸腔积液

1.病因治疗

2.胸腔穿刺抽液

3.胸腔局部治疗

（三）脓胸

1.控制感染

2.引流胸腔积液