胃癌患者营养治疗指南

淡然 · 发表于 2017-11-15 10:20:45

与所有营养不良一样，胃癌相关性营养不良带来的负面影响也体现在机体及功能两个层面。它会削弱放化疗的疗效，提高药物不良反应风险，降低骨骼肌质量和功能，增加术后并发症及院内感染的机会，延长住院时间，升高并发症发生率和病死率，恶化患者的生活质量，增加医疗费用。营养不良还限制了胃癌患者治疗方案的选择，使得他们不得不选择一些非最优或者不恰当的治疗方案。总之，营养不良与预后不良密切相关。

　　营养治疗的适应证

　　摄入不足、体重丢失、抗肿瘤治疗（包括手术、放疗、化疗）是选择营养干预适应证的考虑因素，具体如下：

　　手术患者

　　2006 年 ESPEN 外科手术（包括器官移植）EN 指南指出：如果预计患者围手术期将有7天以上不能摄食，即使在没有明显营养不足的情况下，也应该使用 EN ；实际摄入量不足推荐摄入量 60％超过10天，应该使用EN；至少具备下列情况下之一者，应该推迟手术而进行手术前EN：① 6个月内体重丢失＞10％~15% ；② BMI＜ 18.5kg/m2 ；③ SGA评估C级；④无肝肾功能障碍情况下，血浆白蛋白＜ 30g/L。这些推荐意见同样适用于胃癌患者。

　　2012年Mariette C 等对围手术期胃癌患者推荐如下：

　　（1）术前营养支持推荐用于严重营养不良（体重丢失 ≥20%）且能从手术获益的患者。（A级）中度营养不良患者（体重丢失 10%~19%）也可能获益于营养支持。（B级）

　　（2）术后营养支持推荐用于所有受益于术前营养支持的患者、所有营养不良的患者、术后无法经口摄食的患者或术后 1 周经口摄食小于 60% 能量需求的患者。（A级）

　　（3）免疫营养手术前：持续7天的肠内免疫营养推荐用于所有将受益于胃癌手术的患者（A级）。手术后：所有营养不良的患者即使没有并发症也推荐继续使用7天免疫营养，或者直到患者可以经口摄食至少 60% 的能量需求为止。（A级）

　　放化疗患者：

　　（1）没有证据显示营养支持会影响肿瘤生长，因此营养支持不必考虑这个理论问题。（C级）

　　（2）营养支持不常规推荐于所有放疗患者或化疗患者，因为它对治疗反应或不良反应没有影响。（C级）

　　（3）因摄入不足导致体重丢失的患者，肠内营养（经口或管饲）可改善和维持营养状态。（B级）

　　（4）接受放疗和 / 或化疗的患者，可经鼻置管或造瘘建立喂养管道，经皮造瘘术似乎更合适。（C级）

　　（5）肠内营养使用标准配方。富含 ω-3 脂肪酸配方对恶液质有积极作用，但能否改善营养状况或者一般状况仍有争议，它对于生存率没有明确改善。（C级）

　　营养治疗的途径

　　胃癌患者营养治疗的途径同样包括肠内营养（口服、管饲）及肠外营养（静脉）。口服是生理的途径，是第一选择。胃癌患者围手术期、围放疗期、围化疗期等治疗期间乃至家居期间营养治疗首选口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS），必要时辅以静脉途径补充口服（日常饮食+ONS）摄入的不足部分，如部分肠外营养（PPN）或补充性肠外营养（SPN）。

　　对胃癌手术患者，特别推荐手术中常规实施穿刺导管空肠造瘘（needle catheter jejunostomy，NCJ），此举对实施手术后早期肠内营养、防治手术后并发症（包括吻合口瘘）、节省医疗费用、缩短住院时间至关重要；对后期放、化疗也大有裨益，可以增加营养供给、提高放化疗耐受力、减少放化疗不良反应。营养支持可以考虑静脉、管饲或口服途径。

　　中心静脉途径笔者特别推荐输液港（port），可以长期留置，以备后用，不影响患者的形象，不妨碍患者的日常生活如洗浴、社交，从而提高患者的生活质量。

　　终末期胃癌患者常常合并消化道梗阻如贲门、幽门、小肠、结肠梗阻，如果这些梗阻部位无法手术治疗，自动扩张支架为恢复消化道通畅提供了一种现实的可能。

　　围手术期胃癌患者，如果口服途径不足以提供需要量的 50％超过连续 5 天时，或有中度、重度营养不良时，应该采用管饲。患者需要使用EN、但是 EN 禁忌（胃肠道没有功能）或无法实施时，EN 不能满足患者需要量时，有指征使用 PN。PN 不能降低手术后病死率，但是可以减少手术后感染性并发症。对营养良好的患者，手术前实施PN可以增加手术后感染。

　　对于胃癌以及其他所有肿瘤患者围治疗（放疗、化疗、手术）期以及家居康复期营养支持途径的选择，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐饮食、肠内营养、肠外营养的联合应用，即部分饮食＋部分肠内营养＋部分肠外营养。对胃癌患者来说，这种联合尤为重要。

　　制剂与配方

　　胃癌患者营养治疗的制剂与配方总体上与其他肿瘤没有区别。但是，胃手术创伤较大，导致免疫力下降，增加术后病死率及感染率风险，增强免疫功能可以降低这些并发症，因此，免疫营养是胃癌手术患者一个优先选择。

　　最常用的免疫营养物包含精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 多不饱和脂肪酸、核酸和具有抗氧化作用微量营养素（维生素E、维生素 C、β-胡萝卜素、锌和硒）。总的来说，在围手术期间，免疫营养比标准饮食更加有效果。具体推荐意见如下：

　　（1）不管患者营养状态如何，免疫营养可以缩短住院时间及降低医疗费用。（A级）

　　（2）对营养不良的患者（体重丢失 ≥10%），仅术前使用免疫营养没有围手术期使用免疫营养有效果，但均比标准营养有效。（A级）

　　（3）术前免疫营养降低了术后感染率，缩短住院日。（A 级）但是对术后病死率无明显影响。（A级）

　　（4）对营养良好的患者（体重丢失＜ 10%），术前 5~7天的免疫营养可以降低术后感染性并发症，缩短住院日。（A 级）

　　免疫营养强调联合应用，推荐精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 多不饱和脂肪酸、核酸四种联合；任何一种免疫营养素单独使用、两种甚至三种免疫营养素的联合使用，结果有待验证。鱼油单独使用在胃癌中的作用没有得到一致性证实。

　　实施

　　对胃癌营养不良患者实施营养干预时，应该遵循五阶梯治疗模式：第 1 阶梯，饮食＋营养教育；第2阶梯，饮食＋ONS ；第 3 阶梯，完全肠内营养（口服和 / 或管饲）；第 4 阶梯，部分肠内营养＋部分肠外营养；第 5 阶梯，完全肠外营养。

　　首选营养教育，次选肠内、肠外营养；首选肠内营养，后选肠外营养；首选口服，后选管饲。首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择 ONS、完全肠内营养、部分肠外营养、完全肠外营养。当下一阶梯不能满足 60%目标能量需求 3~5 天时，应该选择上一阶梯。

淡然 · 发表于 2017-11-15 10:20:59

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