早期肺癌：立体定向放疗可代替外科手术吗？

淡然 · 发表于 2018-8-30 22:06:45

手术与立体定向放疗消融治疗（SABR）在治疗可手术切除的早期肺癌上具有较大争议。先前，一项 II 期临床试验通过倾向性匹配分析表明可手术切除的患者接受 SABR 与手术预后相似。最近，一项收集两个 III 期临床试验的汇总分析为 SABR 治疗早期肺癌提供了更多证据。尽管越来越多的数据支持可手术切除的早期肺癌患者接受 SABR 治疗可获得与外科手术切除相似的疗效，但依然存在不少争议。
鉴于此，来自美国的 Verma 教授在 Journal of the National Comprehensive Cancer Network 上发表了一篇评论文章。虽然，短期内还不能给出明确的答案，作者希望希将来可以开展更大型的 III 期临床试验以支持可手术切除的早期肺癌患者接受 SABR 治疗。
SABR，也被称为立体定向放射治疗，已证实可作为不能耐受手术治疗患者的替代治疗方案，其局部控制率可达 90% 以上，治疗相关并发症发病率低，基本上没有治疗相关的死亡风险。然而，多个研究比较 SABR 与手术治疗早期肺癌，发现与手术组相比， SABR 组患者往往具有较高合并症，肺功能较差和 / 或年龄较大。这些研究还表明虽然 SABR 组总体生存率（OS）较低，但两组在癌症特异性生存率和局部控制率上相近。
来自日本的四项较大型的队列研究探讨了 SABR 的有效性。Uematsu 等的研究发现在 29 例经活检证实为可手术切除的早期肺癌患者接受了 SABR 治疗，其 3 年生存率为 86%（n = 50）。该生存率与其他的研究数据相似。
关于 SABR 的适用性，相关研究成果表明：257 例可手术切除的病人中 99 例接受 SABR，其 5 年生存率比不可手术患者高 1 倍（65% : 35%）。研究者通过倾向性匹配分析进一步证实了 SABR 的有效性。表明在可手术病人中两种治疗手段的结果并无明显差异。
遗憾的是，尽管已发表的关于可手术切除的早期肺癌患者接受 SABR 的研究数据令人鼓舞，但仍无完整的 III 期临床试验结果，其中三项大型的 III 期临床试验： STARS，ROSEL 和 COSOG Z4099/RTOG 1021 均因获益有限而提早结束。
目前来自 STARS 和 ROSEL 的汇总分析结果极具争议。这两项研究病人样本量较少（SABR 31 例，肺叶切除术 27 例），随访时间为 40.2 个月，复发生存率或局部控制率未见明显差异。重要的是在远处复发率方面并无差异，而在此之前远处转移较多一直是 SABR 的主要不足之处。此外，失效分析模型提示远处转移失效比局部淋巴结转移失效更常见。
最重要的是，作者发现接受 SABR 患者的 3 年生存率比先前的研究有所提高（SABR 组 95% 比手术组 79％），该结果在此前的文章中从未见过。作者也指出 OS 差异主要存在于 STARS 研究而非 ROSEL。20 多年来的研究数据均表明 SABR 与外科手术疗效相当。
虽然，现有的数据令人振奋，但仍有不少问题阻碍 SABR 在早期肺癌中的应用，主要为：
现有的研究之间缺乏标准的术语。在一些研究中，通常使用最低限度手术或边缘性手术等术语，这些患者的结果似乎与那些手术患者的预后相似。因此，在解读和分类时可能会使数据发生偏倚。
肺叶内控制这一术语还未广泛应用，但考虑到很多手术都是行肺叶切除，且可能发生同侧肺叶复发，同侧肺叶复发被认为是局部或另一种肿瘤复发。因此，区别局部控制和肺叶内控制的标准非常重要，特别是 SABR 的局部控制率可高达 90%。同时，出现新的肺结节时很难区分是第二原发癌还是转移瘤。
其它可导致研究结果出现偏倚的因素，包括术后的疤痕组织或接受 SABR 后的疤痕组织与肿瘤残留或肿瘤复发难以鉴别。尽管有些医院很少进行重复活检，但重复活检可以减少结果的偏倚。已有研究分析如何最好地解决这些问题，但目前这些问题远未得到解决。
此外，有些医院（特别是欧洲）很少对病人进行活检。所以常会发现很多患者在治疗前没有取得浸润性癌的病理诊断。没有进行病理诊断意味着有一小部分浸润前病变的患者（如原位腺癌）会被提前治疗，这导致其生存率升高。虽然有很多关于如何取得病理活检的研究，但这些数据不太适用于美国，在美国 PET-CT 阳性的肉芽肿性疾病（如组织胞浆菌病）的发生率比欧洲高。
同样值得注意的是，之前提到对 STARS 和 ROSEL 进行的汇总分析中，SABR 的总生存率较手术组高，其实很多患者在治疗前并未进行病理检查。
早期肺癌行亚肺叶切除也是目前临床研究的热点（亚肺叶切除与肺叶切除相比并发症更少）。有数据表明经过仔细筛选早期肺癌患者进行亚肺叶切除可与肺叶切除相媲美。
亚肺叶切除和 SABR 治疗早期肺癌的疗效比较有待更大型的数据和长期随访予以证实。亚肺叶切除为部分病人提供了一种新的选择，这也会影响到将来 SABR 对比肺叶切除术（目前早期可手术肺癌患者的标准治疗方案）的 III 期临床研究的入组。
尽管 SABR 在治疗早期可手术肺癌中仍存在很多悬而未决的问题，但越来越多的数据支持 SABR 在治疗早期肺癌患者中的作用。还有几个问题需要解决，包括：是否较大的肿瘤（直径接近 5 cm）治疗方案不同，是否有效生物剂量达到较大阈值（例如 150 Gy）可提高疗效。
然而，临床医生必须谨慎地解读这些数据，因为这些数据均来源于回顾性研究，且短期内大型的 III 期临床研究无法完成。在此之前，对于 SABR 治疗可手术早期肺癌患者是否合适的争议仍将继续。除了期待 JCOG0403 和 RTOG0618 试验的最终结果外作者也希望将来有越来越多的数据支持 SABR 治疗早期肺癌，且鼓励更多患者参加 III 期临床试验以解答目前的疑惑。

淡然 · 发表于 2018-8-30 22:07:34

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