克罗恩病缓解期能否停止药物治疗？

春丽

2015年4月16日，来自Pittsburgh大学医学中心的胃肠病学副教授Arthur Barrie在Medscape网站上就克罗恩病患者处于缓解期是否能停止用药展开讨论，整理如下：

    克罗恩患者在缓解期能停止药物治疗吗？之所以提出这个问题，是因为Barrie教授的纵向实践得到进展。研究中出现了一例特殊患者，是一位在1989年确诊，58岁长期患有回结肠克罗恩的女性患者。该患者疾病历程口诉为几经兴衰，直到2009年疾病明显恶化，包括食管溃疡进展，阴道直肠瘘伴括约肌间脓肿，以及严重的缺铁性贫血。该例患者于2010年4月作为第二选择就诊于我的诊所，此时她已经十分痛苦。一开始给予泼尼松，抗生素，和铁补充剂进行治疗，同时将她推荐给一名结直肠外科医生治疗肛周脓肿。实施上消化道内镜和结肠镜后，发现一个愈合中的食管溃疡，十二指肠炎和严重的结肠炎伴有大量从直肠到近端乙状结肠的巨大溃疡。

    考虑到疾病的严重性，迅速使用英夫利昔单抗和硫唑嘌呤进行治疗，在短短一周内该患者出现显著积极的临床响应，同时出现体重增加，贫血纠正，最终达到完全的临床缓解，于2010年8月停止服用泼尼松。不久在2010年9月因白细胞减少症停止服用硫唑嘌呤，但是继续服用英夫利昔单抗并维持临床缓解。2012年1月和2014年2月随访结肠镜检查显示粘膜完全愈合，自从开始使用英夫利昔单抗治疗该患者没有出现一次疾病突然发作。

    在上周的常规随访中我询问了该名患者，这是我们首次见面后近5年，她心情愉快，没有任何抱怨，她诚恳地问我能否停止使用英夫利西单抗，一年前她问过我同样的问题，当时我的回答是“你现在表现很好，为什么想停止英夫利昔单抗呢？”处于克罗恩病患者处于缓解期停止服药的原因包括费用和安全性，这名患者最初的疑问开始让我思考这个话题。

    而后，我的同事Miguel Regueiro在2014年炎症性肠病进展年会中讨论了该话题。在讨论会上，Miguel回顾了相关文献，并指出25%——50%的应用抗肿瘤坏死因子（TNF）药物和/或免疫调节剂诱导缓解的临床试验患者，在只应用安慰剂时仍维持缓解，这表明我们可能用维持免疫抑制过度治疗了很多患者。

    多项关于缓解期的克罗恩病患者停止抗肿瘤坏死因子治疗或免疫调节剂治疗的研究已经进行。停止抗肿瘤坏死因子制剂后确定的复发风险因素包括：炎症性肠病活动迹象（如贫血，低蛋白血症，炎症标志物升高），滥用烟草，先前生物治疗失败或需要剂量强化，以及目前需要皮质类固醇治疗。由于我的患者没有以上这些风险因素，而且已达到深度临床和内镜下缓解5年，我认为对于她来说，考虑停止英夫利昔单抗是合理的。在停止之前，计划获得血液标本来监测疾病的活动迹象，并实行上消化道内镜和结肠镜监视来确保内镜下缓解。

    值得注意的是，一旦疾病复发，经过一个药物假期后，重新使用英夫利昔单抗可能无效和/或因其免疫原性引起严重的过敏反应。然而，研究显示大约50%——80%的患者对重新使用抗肿瘤坏死因子制剂治疗有响应，根据经验，尽管非常有限，再次接受英夫利昔单抗治疗，即使在停止药物治疗后多年，能耐受这些药物的输注（用药前应用皮质醇），而没有严重副作用。

海文

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春丽

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淡然

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