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标题: 小江医考网:低钠血症,严重者可能永久性神经系统受损! [打印本页]

作者: 84786570    时间: 2018-10-16 18:36
标题: 小江医考网:低钠血症,严重者可能永久性神经系统受损!
本帖最后由 84786570 于 2018-10-16 18:36 编辑
     低钠血症是临床最常见的电解质紊乱,经常是精氨酸抗利尿激素分泌过多和水肿性疾疾病的结果,它能明显增加病死率,并使病程复杂化。
     低钠血症(hyponatremia)是指血清钠浓度<135 mmol/L的一种病理生理状态,体内总钠量可正常、增高或降低。临床上通过血钠的测定不难发现低钠血症,但单纯的补钠治疗有时并不能使血钠水平完全恢复正常,应积极寻找低钠血症的病因,才能有效地纠正低钠血症。
问诊要点
    1.注意详细询问诱发因素:有无恶心、呕吐、胃肠造瘘、减压等丧失大量体液,使有效血容量减少,ADH继发性分泌增多,造成稀释性低血钠;心、肝、肾疾病所致水潴留;使用利尿剂特别是噻嗪类利尿剂造成电解质丢失。有无严重肺部疾病,包括肿瘤、结核、炎症或结节病,脑膜炎、脑炎、肿瘤、创伤、卒中等病因,使ADH旁分泌(SIADH);内分泌异常疾病,如甲减、肾上腺功能不全也可引起ADH过多分泌。
    2.低钠血症的表现:大多数(2/3)病人可不出现症状,仅在化验时发现。临床症状与低钠程度密切相关。血钠<125 mmol/L时出现恶心不适,115~120 mmol/L时出现头痛、乏力、感觉迟钝等,进一步下降可出现抽搐、昏迷。
    3.有无精神分裂症、严重高脂血症、糖尿病、酒精中毒等。
    4.有无烟酒嗜好,如有注意询问时间、量多少。是否严格限制钠摄入。
    5.家族性高脂血症、糖尿病、甲减、精神分裂症病史。
查体要点
   注意脉搏、血压、皮肤粘膜、神经系统体征以及原发病体征。如皮肤松弛、苍白、冰凉、弹性减退;脉搏细速、血压不稳、体位性低血压、或收缩压降至90 mmHg以下、脉压减小;减反射减弱或消失,出现木僵、甚至惊厥、昏迷、病理征阳性。
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进一步检查
    1.电解质、血糖
    2.血渗透压
   低钠血症患者首先应该查血渗透浓度水平,因为并非所有的低钠血症患者均存在低渗透浓度的现象。虽然血渗透浓度主要由晶体渗透浓度构成,但如果血液中的其他渗透性物质,如葡萄糖、三酰甘油甚至M蛋白等明显增多时,血容量也会相应增加,而血钠水平则相对下降。大约血糖每升高5.6mmol/L,血钠下降约1.6 mmol/L。但这时患者的血渗透浓度并没有明显变化,称为假性低钠血症。
     3.尿渗透压
    尿渗透浓度和血渗透浓度若除外了假性低钠血症,则应该行尿渗透浓度检查。因为当血渗透浓度降低时,生理状态下,尿渗透浓度也应该降低,常需降至100mmol/L以下。这可见于大量饮用低渗液体或胃肠道、第三间隙、汗液等肾外失钠的情况。但若尿渗透浓度增高,则应该考虑尿渗透浓度增高是血渗透浓度降低的原因。
     4.体液容量的判断
    尿渗透浓度增高仅提示在低血钠状态下,肾脏仍在排钠,并不能提示机体内钠的总含量。而机体钠的总含量和容量的多少大致相当,因此,低钠血症可以按照容量状态分为低容量、等容量和高容量。容量的判断是一个综合的判断过程,可以通过患者的生命体征、体位性低血压、颈静脉压力、皮肤弹性、黏膜干燥程度、水肿等临床表现,尿素氮肌酐比值(BUN/CR)以及补液试验有助于判断机体的容量状态。
     5.尿钠测定
     尿钠>30 mOsm/L,尿渗透压>血渗透压,尿钠+尿钾>血钠,多为肾性失钠。非肾性失钠时尿钠减少或测不到。
   6.24小时尿17-羟和皮质醇节律测定
     有助于诊断肾上腺皮质功能减退。
     7.甲状腺功能检查可明确甲减诊断
     8.醛固酮、肾素水平测定
     9.其他
     心电图、彩超、心钠素、心、肝、肾功能检测可发现相关病变。
诊断与鉴别诊断
1.诊断
    根据病史、临床表现和必要的实验室检查,一般可作出诊断,并须作出以下判断:①低钠血症的病因和程度;②有效循环血容量和心、肝、肾功能状态;③血浆渗透压。
2.低钠血症的病因及分类
(1)缺钠性低钠血症
    主要在体液丢失时(如腹泻、呕吐、使用利尿剂)失钠,并伴有水的丢失,但失钠多于失水,从而引起低渗性失水;脑外伤所致脑耗盐综合征(CSWS);慢性肾上腺功能减退、严格限制钠盐摄入等亦可引起。
(2)稀释性低钠血症
     水钠在体内潴留,但水多于钠,总体钠可以正常或有增加。常见于肾排水功能不良、慢性心力衰竭、肾病综合征等。精神性烦渴,虽然病人的肾排水功能正常,但因摄入水过多来不及排出而发生低钠血症。抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH),病因有肿瘤、中枢神经系统疾病、药物、肺炎等肺部良性疾病以及术后、颅脑外伤等其他原因,应注意脑外伤所致SIADH与CSWS区别。①SIADH血浆中抗利尿激素浓度增高引起水潴留及稀释性低钠血症。SIADH应符合以下诊断的主要指标:有效血浆渗透浓度降低(<275 mmol/L);尿渗透浓度增加(低渗时>100 mmol/L);尿钠增加(正常钠水摄入量时>40 mmol/L);②CSWS,过度利钠、利尿导致低钠血症及负钠平衡,而抗利尿激素和醛固酮分泌正常。SIADH是引起低钠血症最常见的原因。SIADH各种病因中肺癌最常见,如低钠为首发症状易造成误诊。甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱时所致的低钠血症,其原因部分由于稀释,部分由于钠的丢失,而以前者为主要。高血糖或使用甘露醇等时细胞外液呈高渗,使细胞内水移向细胞外,血钠可被稀释。
(3)假性低钠血症
高脂血症、高蛋白血症、大量饮酒。
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治疗
    当低钠血症患者检测血钠水平<115mmol/L,并出现明显中枢神经系统症状(嗜睡、呼吸抑制、惊厥等)时,应紧急治疗,提高血钠水平。但是血钠纠正速度不宜过快,因为血钠上升过快容易发生渗透型脱髓鞘综合征。因此,第1个24小时内血钠升高幅度不能超过10mmol/L,48小时内不超过18 mmol/L。
1.缺钠性低钠血症
    处方(选择下列一种或多种)
0.9%氯化钠注射液1000 ml iv drip
5%葡萄糖氯化钠注射液1000 ml iv drip
3%氯化钠注射液300 ml iv drip
     用药说明:缺钠性低钠血症应补钠补水,根据公式得出应补氯化钠克数和水量,可按血容量情况,脱水明显则以生理盐水补充,脱水轻可部分予以3%盐水。

2.稀释性低钠血症治疗
处方(选择下列一种或多种)
3%氯化钠注射液250 ml iv drip qd
0.9%氯化钠注射液1500 ml iv drip qd
速尿20 mg iv drip qd
     用药说明:稀释性低钠血症应限水入量,对血钠<110 mmol/L可危及生命。应用3%盐水不宜过多,100~300 ml/d,因其可促使ADH分泌加重病情,同时合用袢利尿剂-速尿,能防止补高渗盐水加重心衰,同时合用速尿加强排水有利于提高血钠浓度。

3.假性低钠血症治疗
应按引起的原发病因治疗。
    处方:5%葡萄糖氯化钠注射液1000 ml iv drip qd
4.托伐普坦
    托伐普坦可以特异性阻止肾小管水的重吸收而不影响钠盐代谢,对于现有的各种低钠血症的治疗方法,有很明显的潜在优势。
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