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标题: 【考生必看】临床消化系统拿分知识点 [打印本页]

作者: 慧君    时间: 2020-11-25 10:24
标题: 【考生必看】临床消化系统拿分知识点
本帖最后由 慧君 于 2020-11-25 10:25 编辑

为了帮助参加临床执业医师和临床执业助理医师的考生顺利复习,小江医考小编整理了消化系统一些常考点,希望对大家有所帮助!

胆囊结石
  一、临床表现
  1.约20~40%的胆囊结石患者可终生无症状,称为静止性胆囊结石;
  2.诱因:进食油腻食物。
  只要题目告诉你“进食油腻食物后加重” 就是胆囊结石或胆囊炎。
  胆囊结石患者一般不会出现黄疸,因为没有梗阻。
  3.典型症状:胆绞痛,疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性绞痛,可向右肩部和背部放射。
  总结:
  “右肩部放射” = 胆囊结石、胆囊炎
  “左肩部放射” = 冠心病、心绞痛
  “腰背部放射” = 胰腺炎
  二、诊断
  首选检查:B超
  三、胆囊结石的治疗
  1.首选腹腔镜胆囊切除术。
  2.无症状结石一般不需手术;
  3.有下列情况可考虑手术:
  胆囊切除术适应症:①结石数量多及结石直径≥2-3cm;②胆囊壁钙化或瓷性胆囊;③伴有胆囊息肉≥1cm;④胆囊壁增厚(>3mm)即伴有慢性胆囊炎。


肝外胆管结石

  一、临床表现:
  ①Charcot(夏科)三联症,即腹痛、寒战高热和黄疸。
  一定要注意顺序,先痛,再寒战高热,最后才黄疸。即:痛、热、黄。
  ②腹痛:发生在剑突下及右上腹部,多为绞痛,呈阵发性发作,可向右肩背部放射。
  总结:
  肝外胆管结石:阵发性绞痛;
  肝内胆管结石:持续闷胀痛;
  胆道蛔虫:钻顶样疼痛。
  二、首选检查:B超。
  三、确诊:
  ①有梗阻首选经皮肝穿刺胆管造影(PTC);
  ②无梗阻首选经内镜逆行胰管造影(ERCP);
  ③如果有梗阻,但B超能排除胆管无扩张,也可选ERCP;
  四、治疗
  1.首选:胆总管切开取石加T管引流术。
  术后拔除T管的时间最短为术后14天。
  术后引流量突然多了,是因为胆总管下段梗阻;
  术后引流量突然少了,是因为胆总管上段梗阻。
  2.如为泥沙样结石,则需做R-Y吻合术。



消化性溃疡
 考题中只要是N年的上腹部疼痛即可诊断为消化性溃疡。
  一、病因和发病机制
  1.发病机制:
  ①幽门螺杆菌感染(最主要的发病机制);
  ②服用非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的主要病因。
  幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制;
  NSAID也是急性胃炎的发病机制。
  2.胃酸的存在或分泌增多是溃疡发生的决定性因素。
  二、好发部位:
  胃溃疡(GU)、胃炎、胃癌好发于胃小弯、胃窦(胃角);
  十二指肠溃疡(DU)好发于十二指肠球部前壁。
  小弯胃窦易溃疡:胃溃疡发病部位是胃小弯、胃窦(胃角)处。
  三、临床表现
  1.消化性溃疡特点(3性):慢性(几年或者几十年)、周期性(秋冬,冬春之交)、节律性。
  2.DU(十二指肠溃疡):疼痛-进食-缓解(饥饿痛)。
  3.GU(胃溃疡):进食-疼痛-缓解(餐后痛)。
  四、并发症:
  出血、穿孔、梗阻、癌变。
  1.出血:
  ①出血是消化性溃疡最常见的并发症;
  上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡,其次是肝硬化食管静脉曲张、急性胃炎。
  ②出血量与症状:
  出血5~10ml:大便潜血试验阳性;
  出血50~100ml:黑便;
  出血200~300ml:呕吐、呕血;
  出血超过600ml:神志不清;
  出血超过1000ml:循环障碍(休克)。
  2.穿孔:
  ①胃溃疡(GU)穿孔多发生于胃小弯;
  十二指肠溃疡(DU)穿孔多发生于十二指肠球部前壁。(想穿好衣服就必须花钱,所以穿孔在前壁);
  十二指肠溃疡的出血多发生于十二指肠球部后壁。(走后门是要放血的)
  ②症状:突发剧烈腹痛,刀割样疼痛,腹壁呈板样僵直,有压痛和反跳痛;肝浊音区缩小或消失(最特异的临床表现);
  ③确诊:立位腹部平片(可见膈下有游离气体);
  银标准:肝浊音区消失。
  ④穿孔的治疗:轻保重补、不轻不重胃大切;
  穿孔时间小于8小时首选胃大切;
  穿孔时间大于8小时首选胃修补。
  ⑤为减轻疼痛症状,手术后体位:左侧卧位。
  3.幽门梗阻:
  ①症状:呕吐物为隔夜宿食,不含胆汁;
  查体可见上腹膨隆常见蠕动波,可闻及“振水音”;
  严重时可致失水和低氯低钾性碱中毒。
  ②首选检查方法:盐水负荷试验。
  ③确诊:胃镜。
  ④治疗:必须手术,绝对的手术适应症。
  4.癌变:
  少数GU可发生癌变;
  DU则不会发生癌变。
  五、几种特殊类型的消化性溃疡
  1.巨大溃疡:指直径大于2cm的溃疡。良性的小于2cm。
  2.球后溃疡:球后溃疡指的是十二指肠降部后壁的溃疡;绝对不是十二指肠球部后壁;最大的特点:易出血(60%)、抗酸药无效。
  3.幽门管溃疡:易出血、抗酸药无效。易并发幽门梗阻。
  4.促胃液素瘤:亦称Zollinger-Ellison(卓艾)综合征,最容易发生的部位称为不典型部位:“横空下降”:十二指肠降段、横段、空肠近端。
  总结:
  球后溃疡、幽门管溃疡特点:易出血、抗酸药无效。
  六、辅助检查
  1.同慢性胃炎:
  确诊方法:胃镜检查及胃粘膜活组织检查;
  侵入性首选检查方法:快速尿素酶试验;
  非侵入性的首选方法:C13、C14尿素呼吸试验(也是门诊复查的首选方法)
  2.血清测Hp抗体。只能说明以前有过感染,无意义。
  3.X线钡餐检查:龛影是直接征象,对溃疡有确诊价值。
  龛影在胃轮廓之内为恶性溃疡,胃粘膜中断、断裂;(关在里面的一般是坏人)
  龛影在胃轮廓之外为良性溃疡,胃粘膜向溃疡面集中。
  七、治疗
  1.抑制胃酸的药物:
  ①首选奥咪拉唑(PPI);作用机制是抑制H+K+ATP酶。
  ②H2受体拮抗剂:替丁类。
  2.根除HP治疗:
  ①PPI或胶体铋+两种抗生素(如克拉霉素和阿莫西林)三联疗法;
  ②奥咪拉唑本身不能根治HP。用奥咪拉唑的目的:它能明显提高抗生素对HP的疗效。
  ③复查必须在治疗结束后4周进行。
  3.保护胃粘膜治疗:
  胃粘膜保护剂主要有三种,即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物。
  铋剂是唯一既能保护胃粘膜又能抑制HP的药。
  4.中和胃酸:
  氢氧化铝治疗消化性溃疡的作用是中和胃酸。
  奥美拉唑不能抑制HP,只能抑酸和提高抗生素的疗效。
  无论是否有并发症必须进行根除HP治疗。
  5.手术治疗:
  (1)手术适应症:大出血、急性穿孔、幽门梗阻(绝对的手术适应症)、癌变、复发。
  (2)常用术式:胃大部切除术(首选)和迷走神经切断术。
  ①胃大切适用于胃溃疡、十二指肠溃疡;
  ②迷走神经切断术只适用于十二指肠溃疡。
  (3)手术目的:治愈溃疡、消灭症状、防止复发。
  (4)主要手术方法
  ①胃大部切除术:这是我国最常用的方法。胃溃疡和十二指肠溃疡都能用。胃大部切除术分:毕I式和毕II式;
  主要区别是:胃肠吻合口的部位不同。
  *毕I式:胃、十二指肠吻合;胃溃疡(GU)首选术式;
  吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状体;胆汁胰液不返流入残胃;术后胃肠紊乱引起的并发症较少;
  *毕II式:胃、空肠吻合;十二指肠溃疡(DU)首选术式;
  术后溃疡复发率低。
  既有胃溃疡、又有十二指肠溃疡首选毕II式。
  ②迷走神经切断术:
  单纯迷走神经切断术:全切;
  高选择迷走神经切断术:保留鸦爪支(支配胃排空,切除后易导致胃潴留)。
  (5)术后并发征
  早期并发症
  ①术后胃出血:
  术后24小时内 → 术中止血不彻底;
  术后4~6天 → 吻合口粘膜坏死脱落;
  术后10~20天 → 吻合口缝线处感染。
  ②术后梗阻:
  完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁、吻合梗阻无胆汁
  输入段梗阻:
  a.急性完全性梗阻:呕吐物量少;呕吐物为少量食物、不含胆汁;
  b.慢性不完全性梗阻:呕吐量多;喷射样呕吐;呕吐物为大量胆汁、不含食物;
  输出段梗阻:上腹部胞胀,呕吐物有食物、有胆汁;
  吻合口梗阻:呕吐物为大量食物、不含胆汁。
  晚期并发症
  ③倾倒综合征:术后1~2年,属于晚期并发症。症状:头晕、心悸、面色苍白、站立不稳。
  a.早期倾倒综合征:进餐后30分钟内发生。根本原因:高渗性一过性血容量不足;
  b.晚期倾倒综合征:进餐后2~4小时发生。根本原因:胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。主要发生在毕II式术后。
  ④碱性反流性胃炎:多于术后数年发生。
  碱性反流性胃炎三大临床表现:“痛吐轻”:上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻;抗酸治疗无效,抑酸会加重病情(酸少了,碱更多)。病情严重,久治不愈者行R-Y吻合术。
  ⑤残胃癌:消化性溃疡术后至少5年后发生在残胃的原发性癌。
  ⑥营养性并发症:(低血糖不属于营养性并发症)
  贫血:胃大部切除使壁细胞减少,壁细胞可分泌盐酸和内因子,
  胃酸不足可致缺铁性贫血,可给予铁剂治疗;
  内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血,可给予维生素B12、叶酸等治疗,严重的可给予输血。
  腹泻与脂肪泻:粪便中排出的超过摄入的脂肪的7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食,应用消胆胺和抗生素。


以上是近几年一直都在考察的消化系统的内容,搞定必拿分。

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