小江医考网

标题: 【病史采集3】 [打印本页]

作者: 慧君 时间: 2023-5-7 09:24
标题: 【病史采集3】
本帖最后由慧君于 2023-5-23 22:24 编辑

【例题3】
简要病史：
男性，66岁，尿色深黄伴皮肤瘙痒2个月，门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：9分钟
评分标准

一、问诊内容

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因:有无油腻饮食、饮酒、手术、感染、劳累、服用药物等。(2)色深黄:尿量，色有无变化,有无尿频、尿急、尿痛。

(3)皮肤瘙痒:部位、范围、程度,加重缓解因素;皮肤及巩膜有无黄染及黄染的颜色及程度。

(4)伴随症状:有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲减退，有无腰背痛,有无尿色加深,有无发热、头晕、心悸、力,有无皮肤黏膜出血等。

2.诊疗经过

(1)是否曾到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、尿常规、粪常规、肝及肾功能,肿瘤标志物、影像学检查(B超、CT、 MRCP) 等。结果如何?

(2)治疗情况:是否用过保肝、利胆类药物治疗,疗效如何?

3.-般情况

发病以来精神、饮食、睡眠、大便及体重变化情况。

(二)其他相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与该病有关的其他病史:有无肝胆疾病、胰腺疾病、血液病病史。有无传染病患者接触史,有无输血史及手术史。有无疫区居住史。有无饮酒嗜好.有无遗传性疾病家族史。

欢迎光临小江医考网 (http://xiaojiangjiaoyu.com/)