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难治性高血压是每位医生都能遇到的常见问题，高血压难以控制，久之则易引起各种并发症。
难治性高血压又称为顽固性高血压，指的是在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的 3 种降压药物后，血压仍在目标水平之上，或至少需要 4 种药物才能使血压达标。
本文对难治性高血压的八大治疗方法进行了盘点，一起来看看吧。
壹药物治疗
一般推荐合理的几种降压药物的联合治疗方案，常用降压药包括以下几种：
1. 利尿剂
氢氯噻嗪（每日 25-100 mg，分 1-2 次服用）、呋塞米（通常每日剂量不超过 100 mg，分 2-3 次）、和阿米洛利（1 片，1/日）、吲达帕胺（2.5 mg，1/日）是目前临床常用的利尿剂药物。
老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如低钾血症、高尿酸血症、糖代谢异常等。
2. 钙拮抗剂（CCB）
二氢吡啶类 CCB 有血管扩张作用，不良反应包括外周水肿、面色潮红、便秘、增加交感神经兴奋性等，长效 CCB 的不良反应较少，代表药物有硝苯地平控释片（30-60 mg，1/日）、非洛地平缓释片（5-10mg，1/日）、氨氯地平（5-10 mg，1/日）等。
非二氢吡啶类 CCB 维拉帕米（80-120 mg 3/日）与地尔硫卓（90-360 mg/日，分 3-4 次服用）禁用于二至三度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。
3. ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）/ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）
尤其适合于伴有心衰或肾功能受损的患者，如贝那普利（ACEI）（10-20 mg 1/日）、氯沙坦（ARB）（50-100 mg 1/日）、缬沙坦（ARB）（80-160 mg 1/日）。
4. β-受体阻滞剂
常用的有琥珀酸美托洛尔（47.5-95 mg，1/日）、富马酸比索洛尔（5-10 mg 1/日）等。该药禁用于二度及二度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。
5. α-受体阻滞剂
老年高血压病患者合并前列腺增生可优先选用。应从小剂量开始，睡前服用，避免体位性低血压的发生，如特拉唑嗪（起始剂量 1 mg，维持剂量 2-10 mg，睡前服用）。
6. 硝酸酯类药物
可扩张血管降低血压，如单硝酸异山梨酯（20 mg，2/日）。本药起效缓慢，逐步体现其降压效应。
7. 交感神经抑制剂
中枢性降压药可乐定（起始剂量 0.1 mg，2/日，维持剂量0.3-0.9 mg/日，分 2-4 次服用）和甲基多巴（起始剂量 250 mg，2/日，维持剂量 0.5-2g/日，分 2-4 次服用）为代表，激活延脑中枢 α2 受体，抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压。
交感神经末梢抑制药利血平（起始剂量 0.1-0.25 mg 1/日，极量不超过 0.5 mg/日）阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递，降低外周血管阻力，消耗脑内儿茶酚胺。
8. 直接血管扩张剂
代表药物为肼屈嗪（每次 10 mg，每日 4 次，以后用量逐渐增加，最大每次 50 mg，每日 4 次），直接扩张小动脉，降低外周血管阻力，增加心输出量及肾血流量，但有反射性交感神经激活作用，由于新的血管扩张剂的出现已很少使用。
9. ATP 钾通道开放剂
如二氮嗪（注射剂 1 次 200-400 mg，在 15-20 秒钟内注完。抢救高血压危象时，可在 0.5-3 小时内再注射 1 次，1 日总量不超过 1200mg）、吡那地尔（25 mg，2 次/日）。
10. 敏感性新型降压药
主要有高选择性醛固酮受体抑制剂依普利酮（eplerenone）（起始剂量为一次 50 mg，1 次/日，4 周内后若降压效果不理想，可调整剂量为一次 50 mg，2 次/日）, 直接肾素抑制剂阿利吉仑（37.5-300 mg，1/日）等。
贰病因治疗
面对难治性高血压患者, 应考虑到继发性高血压的可能，其常见原因包括肾性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、库欣综合症、甲状腺功能亢进、桥本氏甲状腺炎等，此时应针对病因治疗。
另外，还应避免导致血压升高的药物：①交感神经兴奋药去甲肾、多巴胺；②肾上腺皮质激素：地塞米松、强的松、甲强龙；③非甾体类抗炎药吲哚美辛、布洛芬；④其他感冒药、减肥药、酒精等。
叁去肾交感神经治疗
适用于排除了假性难治性高血压、继发性高血压、去除致血压增高因素，且肾动脉解剖适合进行去神经治疗的患者（包括不存在多条肾动脉、肾动脉主干长度不小于 20 mm、直径不小于 4 mm、无肾动脉狭窄、既往未行肾动脉介入治疗等条件），通过插入肾动脉的射频导管释放能量选择性毁坏肾交感神经，切断双肾交感神经支配从而降低血压。
肆颈动脉感受器治疗
颈动脉感受器治疗是将刺激装置置于锁骨附近皮下，电极安放在颈动脉窦上，血压升高时该装置产生电信号对血压调节中枢进行干预。其安全性和有效性已在动物实验和临床试验中得到初步证实, 从而为高血压特别是难治性高血压治疗提供了一个新的思路。
伍微血管减压术
微血管减压术是针对三叉神经痛病因进行治疗的方法，利用手术对三叉神经走行区进行探查，将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都「松解」开，并将这些血管以 Tefflon 垫片与神经根隔离，是神经源性难治性高血压的选择方式。
陆深部电刺激
深部电刺激是在治疗中风后疼痛综合征时发现的，它能降低血压并改善压力反射敏感性。目前尚未在临床用于难治性高血压，但提供了一个新的研究方向。
柒高血压疫苗
这种疫苗针对的是人体自身的激素——血管紧张素 II，这种激素会引起血管收缩从而导致血压升高，该疫苗用于触发免疫系统对血管紧张素 II 进行攻击降低血压，目前日本科学家正在研发中。
捌健康教育与生活方式
提高患者依从性加强健康教育，提高患者对高血压及其长远风险的认识，建立随访机制，督导患者坚持治疗，适时调整降压方案。建议患者每日进行低到中等强度的锻炼，减轻体重，戒烟限酒，降低脂肪、胆固醇、钠盐的摄入，多摄入富含维生素的蛋白质和蔬菜等食物，劳逸结合，保持心情愉悦。
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发表于 2018-11-20 10:48:02
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