胸膜病变的影像表现分析

淡然

(一)常规胸片
    胸片可发现胸膜肿块、胸腔积液、气胸及液气胸。发现胸膜下多发小结节比较困难。胸片可以鉴别游离积液、包裹性积液、肺底积液，一般可以鉴别肺脓肿和液气胸。有时鉴别肺脓肿和包裹性液气胸比较困难，这往往需要与B超、CT结合。
    观察胸腔积液增长快与慢，胸片有胸部CT不能比拟的优点。胸腔积液的多少动态变化对于观察结核治疗效果，鉴别结核性胸腔积液与癌性胸水有帮助，根据胸水上升达肋骨的位置可观察胸水量变化。
    (二)胸膜病变CT征象
    从多层螺旋CT图像可以冠状重建以来，胸膜疾病诊断水平明显提高，它突破了仅靠胸部横断面影像观察胸膜病变的局限性。
    1．胸膜外征 肿块边缘与胸膜面成钝角，称胸膜外征，此征有助于鉴别肺内肿块与胸膜肿块。有此征者应鉴别周围肺癌累及胸膜及胸膜肿块。增强有助于分清肺内肿块与胸膜侵犯成分。无胸膜外征时也可以是胸膜肿物，有无胸膜外征决定于肿瘤形状、发生部位和生长方式(浸润生长或膨胀生长，肿瘤位于胸膜下呈扁平状较呈球形胸膜病变的胸膜外征多见。
    2．裸区征、膈角移位征及界面征 这些征象用于鉴别胸水与腹水。肝脏后内面借冠状韧带连于膈，肝脏内后方为裸区，腹水时，腹水不在裸区贮留是为裸区征；胸腔积液在横膈后内侧则可使膈角向外侧移位形成膈角移位征。胸水时，胸水与肝脏界面不清楚；腹水时，腹水与肝脏界面清楚，称此为界面征。
    3．恶性征胸腔积液时发现胸膜增厚超过1cm、胸膜面多发结节及纵隔胸膜明显增厚多见癌性胸水，这些病变在壁层胸膜，增强扫描尤为明显，是由这些病变增强所致。一侧胸部纵隔侧壁层及膈胸膜广泛增厚及胸腔积液，多见于胸膜弥漫型问皮瘤，也可见肺癌胸膜转移，曾有诊断左胸部广泛胸膜增厚的病例，尸检证明为肺癌广泛胸膜转移。
    4．平扫CT值与增强效果 根据胸膜肿块的CT值可提出诊断参考。在胸膜肿块中间皮瘤较其他肿瘤多见，根据肿块的CT值可鉴别脂肪性、囊性及实性肿瘤，一般肿物CT值一50Hu左右为脂肪性，CT值±20Hu为囊性，实性CT值为30～40Hu。增强后CT值可供鉴别诊断参考。
    5．动态变化  有一例胸壁肿瘤，1989年发现，1993～2003年间逐渐长大，术前疑为胸膜间皮瘤，手术证明为神经鞘瘤。胸膜限局性肿块，有人认为是限局型间皮瘤，也有人认为弥漫型间皮瘤的早期。上述病例经十年逐渐长大怀疑间皮瘤，不是毫无根据，真性限局性间皮瘤也有的逐渐长大，无病理诊断仅根据肿块形态的动态变化定性诊断比较困难。从胸膜间皮下纤维组织、血管组织、脂肪组织等结缔组织发生的肿瘤均可表现胸膜肿块，但较间皮瘤少见。胸壁发生的神经性肿瘤可压迫肋骨下缘形成压迹。

淡然

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海文

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