骨外固定器治疗四肢骨折并发症分析

淡然 · 发表于 2017-11-14 12:38:06

近年来，骨外固定器作为治疗骨折的又一手段，越来越广泛应用于临床，在治疗广泛性软组织损伤及缺损的开放性骨折、粉碎性骨折、多发性骨折、有感染创面的骨折及其它骨折方面有其独到的作用和价值，但它在临床应用中也常发生一些并发症。本文就69例单臂式骨外固定器（即Bastiani改进型）治疗四肢骨折作了随访调查，出现穿钉部位感染、关节屈曲障碍、骨不连与迟缓愈合、骨折再移位、血管与神经损伤等并发症的共13例，现就其各种并发症作以下报告和分析。

　　1 资料与方法

　　对1996年～2001年11月收治的骨外固定器病例资料分析，共69例，其中男42例，女27例;年龄18～59岁，其中股骨骨折28例，胫骨骨折35例，肱骨骨折6例;开放性骨折46例，闭合性、粉碎性骨折、多段骨折23例;69例中同时伴有软组织缺损的，有感染创面的骨折11例。均采用手术骨外固定器治疗。

　　2 结果

　　69例安置骨外固定器患者术后并发症共13例，发生率18.8%。出现穿钉部位感染者6例（占8.7%，股骨骨折针道感染2例，胫骨骨折针道感染4例）;关节屈曲障碍及僵直者3例（占4.3%，均为膝关节屈曲障碍）;骨折迟缓愈合者2例（占2.9%，均为胫骨中下段骨折）;血管神经损伤者2例（占2.9%，1例为桡神经损伤，1例为腓总神经损伤）。

　　3 讨论

　　3.1 穿钉部位感染此为骨外固定器治疗骨折最常见的并发症，共6例，占8.7%，以开放性骨折感染为最多。李起鸿报道［1］骨外固定器治疗骨折术后穿钉部位感染是其普遍存在的一个问题。从上述资料可以看出最易引起创面及穿钉部位感染的是开放性骨折。小腿骨折及软组织广泛性挫伤严重的骨折，它除了污染严重的骨折创面难以避免带来的感染以外，还往往由于创口早期清创不彻底引起感染，而小腿骨折则因其软组织层薄特别是在小腿下段血运差，加之骨外固定器钢钉本身也是一个金属异物，无抗感染能力，一旦有感染存在，创口及穿钉部位很容易引起感染。骨外固定器在治疗上述骨折作用已得到肯定，国际内固定学会（AO International）认为［2］清创已超过6～8h的第二度开放性骨折及软组织损伤严重的第三度开放性骨折以不作内固定为好。而骨外固定器对这两种损伤都有独到之处，穿针外固定以后，若张力大，可不缝合创口等可以全敞开，由于骨外固定的架空技术为其日后换药，补行清创及延期闭合创口，提供了便利，且骨折又获得可靠固定。但不容忽视的是骨外固定器固定骨折以后敞开的创口应在最短时间内得到妥善处理，及早闭合，否则创口长时间暴露，很易引起感染及扩散，因为敞开的创口本身就是一个潜在的感染灶。穿针部位感染常因其周围组织坏死感染蔓延引起，加之现代骨外固定器为提高其稳定性，其针均较粗，约4.5mm以上，粗大的钢钉必定使针孔皮肤切口增大，而且针尾露于皮外，连通了皮肤及骨组织的内外环境，若有感染源存在又使其形成了细菌通道。因此，在骨外固定器安装以后，若针孔发红或出现苍白浸渍现象，或有组织液溢出应早期及时处理，定期换药，并全身及局部给予抗生素，及时控制感染，此外，在安装骨外固定器时，在保持固定的稳定性前提下，尽量减少穿钉数目，针孔多，增加感染的机会就多。

　　3.2 关节屈曲障碍及僵直这是仅次于创口及穿钉部位感染的又一并发症。本并发症主要为膝关节屈曲障碍及僵直，其3例，占治疗总例数的4.2%，其中膝关节屈曲受限<90°者2例，<20°僵直者1例。此类并发症常见于时间较长的病例，其固定时间均在6～8个月以上。且骨折部位均临近关节（3例均为胫骨上段骨折）。临近关节部位的骨折常需作超关节骨外固定，长时间限制关节活动，且治疗过程中忽视关节功能的恢复与锻炼。解除固定后也未进行关节功能的康复治疗，创口及穿钉部位感染长时间不能控制，尤其是临近关节部位感染长时间不能控制，组织修复最终使关节周围组织瘢痕化并继而引起关节周围组织粘连，也使治疗时间延长。穿钉部位也是其一因素，本并发症1例胫骨上段骨折，大腿部有2枚钢钉直接穿入前外侧，由于穿钉部位感染而引起股四头肌粘连引起屈膝障碍。对于以上类型骨折，应严格掌握其手术适应证，能够作内固定治疗或非手术治疗的，尽量不作骨外固定治疗。骨外固定骨折以后，应早期下地活动，治疗周期不宜过长，骨折愈合以后，应立即解除固定，并指导患者积极进行关节功能锻炼。
3.3 骨不连与迟缓愈合与内固定一样，骨不连与迟缓愈合也为骨外固定并发症之一，本并发症2例，占治疗总数2.9%，均为胫骨中下段骨折。小腿中下段血运差是其原因之一，但过分强调坚强固定，产生应力遮挡效应，引起骨迟缓愈合也是一主要原因。由于单纯强调骨外固定器的稳定性，过分坚强加压固定骨折，骨的正常的应力作用丧失，过多的破骨细胞导致骨萎缩，骨折断端间常为胶原疤痕组织包绕，而使两断端变钝，形成假关节，骨折长时间不能愈合［3］。骨外固定器在治疗一些骨折复位不良时，或固定松动时，常需重新调整，结果又再次破坏和损伤了已经形成被称为“唯有一次的现象”骨痂，造成骨折的迟缓愈合，甚至骨不连。为减少并发症，对骨折愈合预后差，骨坏死骨缺损的病例，可考虑作自体骨移植或带血管骨组织移植。应力争一次复位成功，牢固稳定固定骨折，定期X线复查，一旦断端已有骨痂生长，为改善断端间的生理性应力刺激，应酌情拔除少许钢钉，以适当降低过分坚强的固定，而一旦骨折愈合缓慢，则应及时采取相应治疗措施。

　　3.4 血管与神经损伤本并发症2例，占治疗总数2.9%，1例为桡神经损伤，1例为腓总神经损伤。其因为手术操作者穿钉部位及穿钉方向所致，对手术部位的局部解剖缺乏了解，2例并发症中一例为股骨髁部骨折，穿钉部位直接刺伤腓总神经，另一例肱骨中下段骨折穿钉时，未避开桡神经走行方向，钢针穿入部位刚好位于桡神经外膜边缘，造成桡神经损伤。前一例因损伤严重，造成踝关节背屈障碍，后发现及时重新调整位置后逐渐得到恢复。对本并发症的预防主要是熟悉局部解剖，避开血管神经走行方向穿钉，穿钉时注意询问患者有无异常感觉，一旦发现有异，应及时更换位置和对症处理。

　　3.5 穿钉部位较多疤痕骨外固定器钢钉均较粗，且穿钉数目也较多，有时在一骨干上竟有8～10个粗钢钉，拔除骨外固定器后均存在不同程度的疤痕，若遇到创口及穿钉部位感染，其疤痕范围更大。

淡然 · 发表于 2017-11-14 12:38:32

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