临床有关氨基糖苷类的用药需注意

淡然 · 发表于 2017-10-28 09:37:15

氨基糖苷类抗生素，是各级医院必备品种，基层医院应用更为广泛。该类药物的耳毒性、肾毒性已是众所周知，但神经肌肉毒性、过敏性休克则尚未引起医生足够重视。氨基糖苷类神经肌肉毒性的表现与过敏性休克相似，极易误诊误治造成死亡。
一、氨基糖苷类神经肌肉毒性，机制、表现和救治
目前氨基糖苷类抗生素中的每一个品种，都具有神经肌肉阻滞毒性。阻滞的大小顺序为：新霉素＞卡那霉素＞阿米卡星＞庆大霉素＞妥布霉素。
不仅静滴、肌注，而且口服氨基糖苷类药物，也可导致神经肌肉阻滞作用。
因此，氨基糖苷类抗生素避免在重症肌无力患者使用，对于帕金森病和其他肌无力的患者需严密监测。包括奈替米星、依替米星、异帕米星等。
1、机制：氨基糖甙类可与钙离子（Ca2+）竞争和抑制乙酰胆碱释放，降低神经末梢运动终板对乙酰胆碱的敏感性，并可与Ca2+结合，使体液中Ca2+含量降低，产生神经肌肉阻滞作用。
2、表现：氨基糖苷类抗生素所引起的神经肌肉毒性，与过敏性休克的临床表现极为相似，包括呼吸衰竭、循坏衰竭等。
3、抢救：
（1）静脉给予10%葡萄糖酸钙注射液：用等量的10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，注射不得超过2ml/min，以免引起血钙升高过快而引起心律失常。
（2）皮下或肌内注射新斯明注射液：一次0.25-1mg，单次极量为1mg，日剂量为5mg。
案例1：阿米卡星导致神经肌肉阻滞[1]
患者，女，32岁。因恶心，腹痛、腹泻等，诊断为急性胃肠炎。给予0.9%氯化钠注射液500ml加阿米卡星0.4g静脉滴注。约30分钟患者自觉头晕、周身不适，继之出现呼吸困难、发绀、手足发凉。查体：呼吸26/分，心率120/分，血压100/60mmHg。可见三凹征，两肺布满喘鸣音。
考虑为阿米卡星引起的神经肌肉阻滞，立即停止输液。予面罩吸氧，肌内注射新斯的明1mg等，15分钟后症状逐渐缓解。
二、神经肌肉毒性的表现，与过敏性休克的区别
当患者暴露于可疑药物后，迅速（数分钟至数小时）出现以下两个或更多表现，即可诊断为严重过敏反应。（欧洲变态反应诊疗指南）
皮肤或黏膜受累（如全身风团、瘙痒、潮红、肿胀）；
呼吸系统受累（如呼吸困难、支气管痉挛、哮鸣、低血氧）；
心血管受累（如低血压、循环衰竭）；
持续的胃肠道症状（如腹部绞痛、呕吐）。
氨基糖苷类抗生素引起的神经肌肉毒性，除一般不会有皮肤或黏膜表现外，其它表现很难与严重过敏反应区分。
案例2：阿米卡星注射液致过敏性休克[2]
患者，男，28岁。因腹痛，腹泻等，诊断为急性肠胃炎。给予阿米卡星注射液0.4g滴注。滴至250ml，病人出现皮肤瘙痒，寒颤，手足发冷，面色苍白。即给予葡萄糖酸钙1g静脉注射，症状未见好转。10分钟后给予地塞米松10mg静脉注射。接着患者出现四肢抽搐，口唇发绀，心率120次/分，血压90/67mmHg。立即给予吸氧、肾上腺素、地塞米松，约10分钟后患者好转。
患者有皮肤瘙痒表现，首先应怀疑过敏性休克。
当发生过敏性休克时，应第一时间给予肌注肾上腺素（0.3~0.5mg），而不是10%葡萄糖酸钙注射液。
回顾性和前瞻性研究证明，当发生过敏性休克时（包括心脏停搏）应用钙剂治疗是无效的，补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。
三、氨基糖苷类过敏性休克，可伴随血药浓度升高
动物研究发现，对已被链霉素致敏的豚鼠再次肌注链霉素时，链霉素的血药浓度是未被致敏豚鼠的2.3倍，且在肺、肝、肾等器官中的药物浓度也显著地较对照组高。
该实验结果提示，由于在链霉素过敏反应中同时伴有血药浓度急剧增加的现象，临床上在抢救氨基糖苷类抗生素过敏休克时，除了采用抗过敏药物外，静脉注射能与氨基糖苷类络合的葡萄糖酸钙，是完全必要的。
四、“过敏性休克”抢救，氨基糖苷与众不同
调查发现，药物引起的速发型过敏性休克，80%以上在30分钟内出现，其中用药开始的5分钟是过敏性休克的高发时间段。
当氨基糖苷类抗生素发生过敏性休克，特别是迟发型过敏休克时，应考虑并发神经肌肉毒性的可能性，采取与β-内酰胺类抗生素类等药物不同的抢救措施：
第一时间给予肾上腺素，并及时通过静脉途径给予10%的葡萄糖酸钙注射液。
案例3：阿米卡星注射液过敏休克的正确措施[3]
患者，女，24岁，因尿频、尿急、尿痛等，诊断为急性膀胱炎。给予硫酸阿米卡星0.4g加10%葡萄糖250ml静脉滴注，用药5分钟后患者诉腹痛，立即出现呼吸困难，喉头痉挛，不能发声，口唇、四肢紫绀及末梢发凉，脉弱，摸不清，血压70/40mmHg。
立即给予0.1%肾上腺素1mg皮下注射，地塞米松10mg静脉推注。经上述处理5分钟后症状缓解，10分钟后患者能发声说话，但仍诉腹痛，后又将10%葡萄糖酸钙注射液20ml加10%葡萄糖250ml静脉滴注，半小时后患者腹痛缓解，1小时后患者腹痛消失，过敏症状消失。
案例4：阿米卡星引起过敏性休克，抢救不当死亡[4]
患者，男，32岁。因轻微咳嗽、咽部微痛等，诊断为诊断为上呼吸道感染。给予5%葡萄糖液500ml加阿米卡星0.6g、病毒唑0.4g、地塞米松2.5mg静脉输注，滴速约80滴/min，输注20min后，突然出现呼吸困难，口唇紫绀，面色苍白，继而出现昏迷，血压测不到，立即给予吸氧、平卧，皮下注射0.1%肾上腺素0.5mg，静脉推注呼吸三联药物，抢救无效死亡。
本案例滴速过快，不排除阿米卡星引起的神经肌肉毒性。
案例5：阿米卡星+林可霉素，抢救无效死亡[5]
罗某，女，33岁，已婚。某日感冒后在某诊所内静脉滴注硫酸阿米卡星、盐酸林可霉素治疗。治疗后无明显异常。翌日再次滴注硫酸阿米卡星及盐酸林可霉素过程中突然出现呼吸困难、面色紫绀等情况，停药后不见改善，给予“呼吸三联”抢救无效死亡。
本案例经通过对案件的调查、走访，尸体检验、病理检验、药物、毒物检验，明确了死者罗某系静脉滴注药物不当引起急性呼吸衰竭死亡。
阿米卡星与林可（克林）霉素联合使用，可以增强增强神经肌肉阻滞作用。按照说明书要求，两种药物应避免合用

淡然 · 发表于 2017-10-28 09:37:36

加入小江老师执考无忧！

海文 · 发表于 2017-10-31 16:29:48

谢谢分享，辛苦了！

春丽 · 发表于 2017-11-3 09:22:17

感谢分享，辛苦了！！！

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