浅谈外科工作经验（一）

淡然 · 发表于 2017-11-14 10:47:47

胃癌根治术
1、上腹正中切口怎样才能从腹白线开腹，有不会将两侧腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮肤上利用剑突和脐连线，然后仔细观察，可以发现一排增粗的毛孔。最难得是切开皮肤及皮下组织后，怎么知道白线在哪。告诉大家一个最保险的方法，在脐上一厘米横行切开腹直肌前鞘一厘米，即可确定腹白线位置和宽度。如果你的方向感较差，向上切开依然会偏离中线，那么在剑突下再切一个横口。
2、探查先不要急于看看肿瘤是什么情况，应该先探查肝脾和盆腔有无转移结节。然后探查胃，肿瘤大小形态对手术意义不大，要特别注意肿块距离幽门和贲门的距离，特别注意贲门的位置需要靠胃管确定。然后切开肝胃韧带物血管区，探查与胰腺的关系。幽门部肿瘤要注意与肝十二指肠韧带的关系。提起横结肠，观察结肠中动脉是否被侵犯。如果有大量肿大淋巴结，要特别注意胃左动脉根部，还有多大间隙。根据探查结果，判断肿块能否切除，切除难点何在，淋巴结清扫范围。
3、顺序对于刚开始作胃癌根治的医生，最难的就是游离，感觉无处下手，开始后，总感觉不如上级医生层次清楚。从哪开始？到哪结束？因此，顺序和条理是个问题！简单说，就是从左向右，从下向上，从前向后。
4、网膜囊切除完整清晰的网膜囊切除给人以艺术的享受，但是如果亲自来做，就知道并不像想象的那么容易。首先是将大网膜从横结肠上分离，这应该是比较容易的，然后是分离横结肠系膜前叶，此处最容易分破，应该电刀分离与钝性分离相结合，其中钝性分离最好用不带电的电刀头左右横行划开，这样既节约时间，又可以保证分离平面平行推进，避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下缘最好先分离胃胰韧带，然后自右向左分离。
5、幽门
在幽门下，有胃网膜右血管根部，幽门下淋巴结及幽门静脉。
为了防止胰腺损伤，很多人采用近幽门处紧贴幽门切断血管，但这样做的结果是，需要把幽门下静脉分支结扎，分离时容易造成分支间静脉撕裂出血，同时遗留幽门下淋巴结，而且往往需要将网膜右血管主干两次结扎。
合理的方法是：先切开十二指肠下缘腹膜，显露胰腺，此时你可以发现，胰腺有一个向上的凸起，凸起的顶端是网膜右血管根部，沿凸起向上时动脉，而静脉则向下。由于网膜右静脉与右结肠静脉汇合成干，应该先将其结扎，然后向上锐性分离幽门下淋巴结，最后于十二指肠下缘，紧贴十二指肠壁向右撑开，便可根部结扎网膜右动脉根部，同时避开了密集的幽门下静脉。
6、十二指肠残端
对于幽门部肿瘤，能否切除除了确定有无胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指肠关闭。要特别注意能够残留多少十二指肠，血运，肝十二指肠韧带。对于无法确定的病例，最好先切开胆总管前腹膜，显露胆总管。然后切开十二指肠上下缘腹膜，分离十二指肠后方，确定可以保留的长度。并且与肝胃韧带无血管区开口双向探查肿瘤与胰腺的关系。
关闭残端后，十二指肠游离残端长度不应大于1厘米，以保证良好的血运。对于血运不佳、闭合后有渗漏的病例，应该毫不犹豫的行十二指肠造瘘术。关腹前必须再次观察残端情况。
7、小弯侧清扫
由于胃癌多发于小弯侧，因此小弯侧清扫是根治术的重点。清扫的范围包括胃小弯与肝脏之间除了肝血管、胆总管外的所有血管、淋巴、脂肪组织。如何才能顺利完成清扫哪？最主要的就是清扫顺序。
推荐顺序：先在肝胃韧带无血管区纵形切开，探查胃后壁。将切口向上延长直达肝脏下缘，这个点就是我们清扫的起点。注意，在此之前，不要结扎、切开任何小弯侧组织。任何提前的操作多会造成重复劳动，并对下一步的操作形成影响。然后沿肝下缘向右切开腹膜，直达肝固有动脉，跨越动脉在胆总管前方下行达十二指肠上缘，沿十二指肠上缘向左，达胃十二指肠动脉。向右游离肝十二指肠韧带前叶至肝固有动脉左侧，然后沿肝总动脉向左，根部结扎其上发出的肝右血管，结扎切断跨越其上的胃左静脉，直达腹腔干根部。如果肝总动脉旁有肿大淋巴结，可锐性分离与血管粘连，然后纱布压迫止血即可，多不需结扎。
根部结扎胃左动脉根部，自原起点沿肝脏向左，直达贲门右侧，然后自贲门向下，沿胃小弯结扎切断血管，直达预定断胃位置，便可将小弯侧完整清扫。
胃癌根治术之-------特别提示
1、预防脾撕裂
过度牵拉脾胃韧带或拉钩误伤可导致脾撕裂，预防措施为轻柔操作并预防性垫高脾脏。这里主要说说如果撕裂了，怎么办?
首先要及时发现，出现不明原因出血要探查脾脏。然后垫高脾脏仔细观察，大部分是脾脏面近脾门的小裂口，此时千万不要急于缝扎止血，造成近一步撕裂。因为脾脏面为轻凹形，不易出针。即使缝上线，结扎时易撕裂组织。而且脾脏面血管丰富，极易形成新的损伤。
如果处理不当，造成进一步撕裂，脾切除将不可避免，多切一个脾脏到不要紧，但是胃的血供还有吗？特别是小弯侧已经清理的干干净净时！
正确的处理方法为先压迫止血，干纱布压迫15分钟以上。如果手术尚未完成，可以采用包巾压迫法：将纱布对角展开，包绕脾脏，出血处压上明胶海绵，然后系紧纱布，就可以轻松的干别的了，等你做完后，出血也该止住了。
如果裂口较深，压迫无效，只能缝合止血。由于前面提到的原因，需要采用对穿缝合法：采用无创伤肝针，自裂口两边1厘米处缝入，脾脏膈面出针裂口填塞明胶海绵，然后在脾脏膈面打结，需要几针就可以缝几针。
2、胃空肠吻合还是全胃切除？
经常会遇到这样的病例，切除吧，范围太大，间隙太小；不切吧，还真有点空间！
如果的确难度很大，特别是达不到根治目的，应该选择胃空肠吻合。但是不要忘记了分别切取部分肿块和肿大淋巴结，送快速病理检查确定，否则术后如何向家属交待，就算你能言善辩，但是胃癌的诊断书你敢不敢出？化疗放疗你敢不敢上？
如果决定切除，要先明确胰腺侵润程度，十二指肠残端情况和肿瘤与贲门的实际距离。其中容易出现误差的是肿瘤与贲门的实际距离！我们经常讲胃管进入胃的位置当成贲门，但实际上，那只是贲门的上缘，至少向下2厘米，才能跨出贲门区域。如果准备断胃时才发现间隙较小，应该果断采用全胃切除。如果勉强保留残胃，你就犯了历史性的错误：决定手术时犯了左倾机会主义，遇到困难时又犯了右倾逃跑主义！常言道：一不做，二不休！！！
3、机械吻合
无论进口还是国产，吻合器和关闭器的质量大都不错，但是我们还是会手工缝合加强，一来是因为其止血效果不可靠，另外就是没有采取预防性的措施本身就是不成熟的表现---------特别是出现问题的时候！！！
4、毕一式吻合与胃瘫
并没有证据显示毕一式吻合更容易出现胃瘫，但是你为什么会采用毕一式吻合哪？一定是残胃较大，十二指肠较游离。
残胃大有两种情况：又厚又大和又薄又软又大，而后者就是发生胃瘫的警兆！！！
十二指肠较游离也有两种情况：组织松弛和过分游离。如果十二指肠过分游离，就算不会出现吻合口瘘，但是血运不佳会影响蠕动，会加重胃排空障碍。

淡然 · 发表于 2017-11-14 10:48:26

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