脊柱原发性肿瘤外科治疗现状

淡然 · 发表于 2017-11-14 12:31:23

      过去的二、三十年中，骨肿瘤的治疗取得了长足进步。随着肿瘤基础理论研究的进展，化疗、免疫治疗、激素治疗和局部放射治疗技术的发展，ＭＲＩ、ＣＴ、血管造影、核素显像等现代诊断技术的应用，肿瘤分期系统的进步，以及外科技术的提高，骨肿瘤治疗发生了根本性变化，患者总生存率与功能改善效果显著提高，局部复发率显著降低。骨肉瘤是骨肿瘤中恶性度最高的一种，５年生存率已由以往的１５%左右提高到目前的８０%左右。

局部刮除，单纯减压保守治疗概念
　　脊柱骨肿瘤的基本治疗原则与四肢骨肿瘤相同。然而，脊柱在体内的位置比较深在，脊椎骨的结构与形态比较复杂，椎管内有脊髓、神经根与马尾神经，周围紧贴大血管，所以脊柱肿瘤的诊断治疗，尤其手术切除有特殊困难。以至长期以来，多数医师采取“局部刮除”、“单纯减压”或“脊柱固定”等等偏于“姑息”与“保守”的治疗方法。在过去的二、三十年间脊柱肿瘤的治疗效果与进展远不及四肢骨肿瘤那样令人鼓舞。
　　“全椎切除”概念的提出
　　２０世纪７０年代，国外的文献中出现了一些个案报告，对脊柱的骨巨细胞瘤、软骨肉瘤等采用了“全椎切除”的手术方法。国内也有一些报告，采用人工椎体置换治疗脊柱骨巨细胞瘤和血管瘤等。这些均表达了一种愿望，就是“彻底切除肿瘤”，降低局部复发率，或达到治愈目的。虽然少数报告成绩显著，但一般意义上的“全椎切除”或“彻底切除”在病例选择、切除范围与边界、手术操作过程等方面与肿瘤外科中的概念有原则性差异。
　　Enneking分期及WBB分期
　　２０世纪８０年代初，Ｅｎｎｅｋｉｎｇ提出肌肉骨骼肿瘤外科分期原则，提出了“外科缘”（ｓｕｒｇｉｃａｌｍａｒｇｉｎ）和整块切除（ｅｎｂｌｏｃ）等肿瘤外科概念，确立了普遍接受的骨骼肿瘤外科治疗准则，推动了骨肿瘤治疗的进步。２０世纪９０年代初，一些脊柱外科医师开始在脊柱肿瘤外科治疗中运用Ｅｎｎｅｋｉｎｇ分期原则，探讨原发性脊柱肿瘤的外科分期。１９９７年Ｗｅｉｎｓｔｅｉｎ等阐述了ＷＢＢ（ＷｅｉｎｓｔｅｉｎＢｏｒｉａｎｉＢｉｇｉａｎｉ）原发性脊柱肿瘤外科分期系统。该分期系统依据Ｅｎｎｅｋｉｎｇ分期原则，综合临床、病理与影像学检查进行分期，并在脊柱的横断面上根据肿瘤侵占的范围、解剖层次，作钟表面样放射状区域划分，依照外科缘概念界定脊椎肿瘤，实现广泛性切除术与根治性切除术以及脊柱肿瘤手术中的整块切除概念。ＷＢＢ分期系统指出，处于Ｅｎｎｅｋｉｎｇ分期中的良性３期（Ｓ３）与恶性Ⅰ、Ⅱ期脊柱原发肿瘤应是广泛性或根治性切除的适应证，并根据肿瘤类型辅助化疗或放射治疗。一些研究者的初步报告表明，运用这种治疗方法可以明显降低术后局部复发率。
　　９０年代初期，北医三院开始根据Ｅｎｎｅｋｉｎｇ分期原则，应用广泛性全椎切除或全椎体切除术治疗Ｓ２、Ｓ３与恶性Ⅰ、Ⅱ期脊柱原发肿瘤。迄今共治疗了发生于颈椎、胸椎、腰椎与骶椎的骨巨细胞瘤、骨母细胞瘤脊索瘤、血管内皮细胞瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤等不同类型的原发性脊柱肿瘤７０余例，并对术前穿刺活检、手术经路与显露、切除技术与范围、术中出血的控制、脊柱稳定的重建，以及术后随访等问题进行了探讨。初步结果显示，手术并发症与死亡率均在可接受的范围内，局部复发率较以往显著降低。

在原发性脊柱肿瘤的外科治疗中，运用Ｅｎｎｅｋｉｎｇ分期原则，对侵袭性生长的良性肿瘤与尚未发生远处转移的Ⅰ、Ⅱ期恶性肿瘤采用广泛性或根治性切除，并合理地配合系统性治疗或局部放疗，是当前一种比较合理的治疗概念。尽管这一概念尚未被普遍接受或重视，但是一些初步报告已显示出其先进性，临床实践的发展将会进一步证明其价值。

                                    祝愿小江医考的家人们身体健康，幸福快乐！

淡然 · 发表于 2017-11-14 12:31:58

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