急性心肌梗死溶栓药物及分类

淡然 · 发表于 2018-8-31 19:41:50

急性心肌梗死溶栓药物及分类
虽然冠状动脉介入治疗（PCI）近年来增长迅速，但仍有接近40％的患者接受溶栓治疗。此外，新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。通过本帖学习，您将能明确急性心肌梗死溶栓药物的分类及其特点。
一、急性心肌梗死（STEMI）的病理生理
当冠状动脉的斑块呈不稳定状态或易损斑块时，如果斑块的纤维冒破裂，因为血小板聚集形成血栓，血栓堵塞冠状动脉就发生心肌梗死。当血栓完全堵塞冠状动脉时，心电图上出现ST段抬高的心肌梗死，如果当血栓部分阻塞冠状动脉，心电图表现为ST段下降，这时病人可能出现不稳定性心绞痛或非ST段抬

高的心肌梗死。根据病人的症状、心电图及心肌酶谱的检查，可以明确诊断。

二、STEMI再灌注治疗策略与目标
一）STEMI治疗目标

要开通血管，就要恢复心肌水平再灌注，只有尽早、完全、持续的再灌注治疗，才能限制梗死面积，保护左室功能，避免心力衰竭和心源性休克，解决残余狭窄，以便进一步降低死亡率，改善病人预后。

GISSI试验显示了再灌注时间与降低的死亡率之间的关系，y轴为降低的死亡率，x轴为再灌注时间。1小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47％；3小时内治疗，降低死亡率23％，疗效降低一半；3-6小时内治疗，降低死亡率17％；6-9小时治疗，溶栓治疗几乎没有疗效。

发病1小时内是开通血管的最佳时间，称为“黄金1小时”。有数据显示，如果在症状发生一小时内治疗，每1000例患者有 65例患者被挽救! 治疗时间和病人获益呈非线性关系，如果治疗时间延迟，挽救病人生命的机会就大大减少了。

如下图，在发病40分钟时，可以看到坏死面积比较小，大部分都是缺血心肌；发病3小时的时候，坏死面积比发病40分钟时明显增大；到发病96小时的时候，坏死面积明显扩大。由于心肌坏死损伤是不可逆的，所以时间就是心肌，时间就是生命。

（二）AMI的管理和早期再灌注策略选择

缺血性心肌梗死的再灌注治疗是非常重要的。再灌注治疗目的是为了预防死亡限制心肌的损害范围，减轻病人的不适和痛苦到最小程度。因为“时间就是心肌”，所以要在心肌发生不可逆损伤之前进行心肌的再灌注治疗。心肌的再灌注治疗目前有两种方法：一种是机械的方法，如经皮球囊扩张，安置支架；第二种方法是用溶栓药物进行溶栓治疗。

（三）溶栓治疗和直接PCI的比较

无论采取何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。

三、STEMI再灌注治疗现状

（一）相关研究

VIENNA STEMI的登记研究显示，在发病2小时内，只有14.6%的患者进行PCI治疗，而2小时内溶栓的患者达到50.6%。因为PCI容易延误时间，所以在发病早期接受PCI的病人要明显少于接受溶栓治疗的病人。

CREATE中国研究经过3年的调查，对STEMI在发病12小时内进行再灌注治疗，其中溶栓治疗的患者占52.5%，PCI的患者只占11.5%，还有36.1%的病人未接受再灌注治疗，对于这些病人如果能够尽早接受再灌注治疗，死亡率将大大降低。

由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能接受直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！

（二）溶栓治疗优点及不足

溶栓治疗优点：AMI30天病死率下降30%；基层医院均可开展溶栓治疗；溶栓成功的关键是“早”；血管开通达TIMI 3级血流可获益。

淡然 · 发表于 2018-8-31 19:42:48

加入小江，执考无忧！

小江老师 · 发表于 2018-8-31 20:30:52

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