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十月怀胎，一朝分娩。在长达 280 天左右的妊娠期间，不少孕妇都可能和感冒发生遭遇。面对这类特殊的患者，我们要不要治疗？如何治疗？有哪些安全的药物可用？这都是很多医务工作者需要经常面对的棘手问题。 1. 妊娠期感冒要不要治疗？ 研究显示，母体的体核温度可以影响胎儿的细胞分裂，并导致神经管畸形、胎儿发育异常和先天性心脏病等。母亲体温较基础值升高 1.5℃ ～ 2.5℃ 即有致畸作用。也就是说在体温达到 38.5℃ ～ 39.5℃ 时，就存在相关风险。而无论是直接使用退烧药，还是通过抗病毒药物治疗间接减少流感患者症状的持续时间和严重程度，都可能降低这种风险。 也有研究显示，妊娠或产后 2 周内的女性患者是发生重症流感和流感并发症的高危人群，其 ICU 入住率和病死率都明显增加。中晚期妊娠女性患流感后，易并发肺炎并迅速出现呼吸困难、低氧血症、甚至 ARDS，进而导致流产、早产、胎儿窘迫及死胎。 此外，有对照研究表明，妊娠期女性发生流感 2 天内未行抗病毒治疗者的 ICU 入住率和病死率，均较早期接受抗病毒治疗的对照组明显增加。 而接受奥司他韦或扎那米韦治疗，并没有导致此类患者出现不良妊娠结局（如先天性畸形、早产和低出生体重）的证据。此外，一项对奥司他韦上市后的资料分析显示，2128 例使用奥司他韦抗病毒治疗妊娠女性的流产和早产发生率均低于同期孕妇，胎儿的出生缺陷也与药物无关。 因此，相关指南建议对妊娠或产后 2 周内女性的确诊或疑似流感，应尽早开始抗病毒治疗及相应治疗。 2. 妊娠期感冒该如何治疗？ 相关共识认为，对于妊娠期普通感冒或流感患者，可采取以下处理方案： （1）嘱患者注意休息，适当补充水分，保持室内空气流通，避免继发细菌感染。 （2）由于目前还没有针对普通感冒的特效抗病毒药物，该类患者一般不使用抗病毒治疗。 （3）如患者体温不超过 38℃，一般不需使用退热药。可通过温水擦浴、冷毛巾湿敷、使用冰枕、在腋窝、额部和腹股沟部放置冰袋等物理方法降温。 （4）如患者体温超过 38.5℃ 且物理降温效果不明显，或发热导致患者有明显不适，应选用适当的退热药物进行治疗。 （5）如上所述，对于确诊或疑似的妊娠期流感，应尽早开始抗病毒治疗。 （6）对于病情较重的患者，应及时住院治疗。 3. 妊娠期感冒该如何选用退热药和抗病毒药？ 目前认为：妊娠期患者退热时，以对乙酰氨基酚的副作用最小，可用于妊娠各期患者，宜作为首选。而对于该药之外的其他药物，则缺乏令人信服的指南或共识。 在美国食品药品管理局（FDA）妊娠药物安全性分级系统中，对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸等大多数解热镇痛药均属 B 级（后几种药物在连续应用 48 小时以上或在妊娠后 3 个月应用时，属 D 级），在理论上似乎都可以用于选择性地用于妊娠期患者。但目前的资料，对其应用却说法不一，甚至不同厂家生产的同一种药物，在说明书中的标注也各不相同。 例如，同为布洛芬或双氯芬酸钠，厂家说明书标注孕妇禁用、慎用或未列入禁忌症者皆有。我国国家基本药物处方集将双氯芬酸钠、消炎痛、布洛芬均列为了妊娠期和哺乳期患者的禁忌症。 中国特殊人群普通感冒规范用药专家组，将布洛芬列为了妊娠期禁忌，双氯芬酸钠列为不推荐使用，对消炎痛则无明确说明。 阿司匹林和地塞米松均属于 FDA 妊娠期用药分类中的 C、D 级，国内通常认为其属于孕妇禁忌的药品。此外，退热药一般应采用按需给药法，仅在体温过高时用药，而避免长期重复用药。 然而，Christof Schaefer 等编写的《妊娠和哺乳期药物治疗方法的选择及风险评估》一书，除了认为对乙酰氨基酚宜作为孕妇首选，可用于妊娠各期患者以外，对于其它退热药则给出了如下的建议： 当具有抗炎治疗指证时，布洛芬或双氯芬酸可作为非甾体类抗炎药（NSAID）的第一线选择。作为一种镇痛或抗炎药使用时，乙酰水杨酸（ASA，阿司匹林）不是妊娠期患者的首选药物。 在妊娠的后 3 个月，不应常规使用抗炎镇痛剂量的 ASA 或 NSAID。因其可能导致胎儿动脉导管过早关闭、导管流量和羊水量减少等。在邻近分娩时，单次应用 500 毫克的阿司匹林，也可能增加母亲、胎儿和新生儿在母亲分娩时的出血倾向。但只要有适应症，低剂量的阿司匹林可以没有限制地在孕妇中安全使用。 相关指南一致推荐将奥司他韦为妊娠期流感患者的首选抗病毒药，推荐剂量与其它成人的剂量相同，即 75 mg，每日 2 次，连用 5 天。扎那米韦吸入可作为次选。但这 2 种药品在 FDA 妊娠药物安全性分级系统中，都属 C 级。 由于妊娠期女性处于特殊的生理时期，在用药时，不仅要考虑母体状况，还要兼顾胎儿的健康。所以，迄今为止，人们很难找到针对妊娠期女性用药的权威性指南或共识。鉴于这些情况，建议临床医生在处方时，除了参考现有的指南，更要详阅相关药物说明书，以避免不要的麻烦。 4. 妊娠期感冒能否使用其他常用的感冒相关药物？ 相关指南和药物说明书一般不推荐妊娠期患者使用止咳化痰药。并将阿司匹林、苯海拉明和扑尔敏、羧甲司坦、可待因，以及各类复方感冒制剂、复方止咳化痰药等均列为了禁忌症。 此外，妊娠首 3 个月内禁用愈创木酚甘油醚、氨溴索和右美沙芬。 但那可丁、乙酰半胱氨酸、厄多司坦和伪麻黄碱等，则缺乏明示。 5. 应如何看待 FDA 的妊娠期用药分级系统？ 为了方便医师和妊娠期患者用药，FDA 根据药物对胎儿危害性的动物试验和临床研究数据，于 1979 年建立了妊娠期用药分级制度，并将相关药物分为 A、B、C、D、X 等 5 个级别。其分类标准如下： A 类：在设对照组的药物研究中，在妊娠首 3 个月的妇女中未见到药物对胎儿产生危害的迹象（并且也没有在其后的 6 个月内具有危害性的证据）。该类药物对胎儿的影响甚微，妊娠期患者可安全使用。 B 类：在动物繁殖研究中（未进行孕妇的对照研究），未见到药物对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现药物有副作用，但这些副作用并未在设对照组的、妊娠首 3 个月的妇女中得到证实（也没有在其后的 6 个月内具有危害性的证据）。该类药物在有明确指征时可慎用。 C 类：动物研究证明药物对胎儿有危害性（致畸或胎儿死亡等），或尚无设对照的妊娠妇女研究，或尚无对妊娠妇女及动物进行研究。其只有在权衡对孕妇的益处大于对胎儿的危害之后，方可使用。 D 类：已有明确证据显示，药物对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益（如该类药物可挽救孕妇的生命，或治疗用其他较安全的药物无效的严重疾病）。这类药物一般应避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时，可在严密观察下慎用。 X 类：对动物和人类的药物研究或人类的用药经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，因此禁用于妊娠期和可能怀孕的患者。 该分级系统因为简便、实用而得到世界各国的认可，也为我国医生所熟知。然而，其也因为信息过于简单、分级比较笼统、缺乏足够的证据支持、以及更新缓慢等缺点，而不断受到质疑。 例如，一些新药可能因为观察时间不足，不良反应未充分表现，或仅仅因为缺乏对照研究而轻易地进入 B 类或 C 类；一些药物尽管已在妊娠期女性中应用数十年，且无明显不良反应，仍可能因为缺乏在人类和动物研究中的数据而归为 C 类；所以，B 类药未必比 C、D 类药更安全。 总之，考虑到目前的综合状况，建议在为妊娠患者处方药物时，应以《中华人民共和国药典临床用药须知》和药物说明书等法定文书作为主要依据，尽量多地参考相关指南和权威资料，并仔细权衡用药后的风险与获益，必要时，还需获得患者及其家属的书面知情同意。
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发表于 2017-9-25 00:05:30
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发表于 2017-10-11 16:43:56
