摘要：
复发性外阴阴道假丝酵母菌病(RVVC)是引起各阶层妇女发病的最主要病因，影响着全世界数以万计的妇女。既往RVVC发病随着绝经期的开始而减少，但激素替代治疗的广泛应用已经延长了风险年龄。白色念珠菌依然是引起RVVC的主要菌种，但RVVC的最优管理需要菌种鉴定，针对菌种特异性的有效治疗是最好的。在明确RVVC易感的危险因素方面有很大的进展，特别是在遗传因素和正常阴道防疫的免疫机制和其在RVVC中的异常方面。尽管，随着氟康唑维持抑制治疗的使用，RVVC的有效控制卓有成效，但RVVC的治愈仍是个难题，尤其是在氟康唑药物耐药的当下。疫苗发展依然是有争议性的挑战和需要。
由于对更广泛的有症状和无症状疾病的认知，在英国，将最初由阴道霉菌感染引起称“急性霉菌性阴道炎”的疾病，更名为阴道假丝酵母菌病或假丝酵母菌病。继之认识到炎症的主要部位和症状来源于外阴，从而命名“外阴阴道假丝酵母菌病”。 尽管大部分有症状的发作表现为急性VVC的散发致病，一些女性有较长的慢性或长期的日常表现和症状，不经常被确诊为霉菌性起源。再发病例中新的亚组已经被发现，在发作间期完全无症状，称RVVC。RVVC被定义为在12个月内至少出现有症状的发作3次，但也有研究者声称需要一次附加发作，换言之为4次发作。这是一个不基于数据或研究的完全主观的诊断，。
在目前的情况下，以流行学研究确定RVVC的发病率是不大可能的。这首先是因为非处方直接销售(OTC)抗真菌剂的广泛可获得性。尽管有争议性，但易得性、大量高效的外用抗真菌剂可以被认为对妇女健康有益。OTC销售明显使得妇女能快速缓解症状，但同时相应的明确病因的诊断性检验，费用仍然不便宜且不开放。不幸的是，自我诊断不大可靠，常常过度诊断。很多研究已经显示出抗真菌药OTC销售的缺点。幸运的是，这些外用药的过度使用只有一些不常发生的不良反应，耐药也较少。
VVC的不适诊断包括执业医生的过诊和诊断不足。目前的临床方法通常是基于实际经验和实验或错误。这些因素导致急性VVC和RVVC发病率的资料获得不足。同样，评估RVVC的发病率因医师诊断的不准确性而变得困难。最近的一项研究使用联网计算技术重新确认了一项之前的大型研究报道，称RVVC的妇女占6-9%。
值得注意的是，一项绝经后妇女扩展人口研究支持，由于激素替代治疗，尤其是阴道局部药物的使用，越来越多的老年妇女仍处于VVC和RVVC的风险中。据估计，RVVC每年影响约1.38亿的女性。不幸的是，真正基于人口的研究仍然较少。此外，RVVC在生命周期中的自然史仍未被阐明。
微生物学
全世界大部分的研究中表明，>90%急性散发型VVC的发作由白色念珠菌引起，绝大部分RVVC妇女感染同样由白色念珠菌引起就不足为奇了。约85-95%RVVC患者感染唑类敏感的白色念珠菌作为致病病原体，这表明是宿主而非致病原主要在RVVC的发病中起作用。在非白色念珠菌属中，光滑念珠菌是最常见的。光滑念珠菌的危险因素包括2型糖尿病、绝经期和老龄。与成人侵袭性念珠菌病和念珠菌血症相比，唑暴露并不是RVVC的危险因素。这样看来，所有非白色念珠菌都有大幅减少毒力的特性，因此成为阴道致病菌。这暗示着，仅仅从有症状的阴道炎患者中分离出白色念珠菌和其它非白色念珠菌不能确定因果性。
RVVC发病机理
念珠菌芽生孢子(酵母)从下消化道迁移到相邻的前庭和阴道。这和乳酸杆菌有相同的迁移路径。阴道定植菌在念珠菌粘附至阴道上皮细胞后通常维持较低数量。定植阻力没有得到充分研究，但伴随着初潮的雌激素效应定植增强，绝经后定植降低。在不易患RVVC的健康人中，无症状的定植可能持续几个月或几年，因为孢子可与阴道细菌共生。急性有症状的RVVC常伴有此共生关系的破坏，并伴有念珠菌受激发过度增殖或宿主防御机制改变，因而出现了阴道定植菌增加，但RVVC易感及其原因可能是遗传的、生物的或行为方面的(见附表)。
VVC的临床特征
主要的临床症状包括外阴阴道瘙痒、刺激、疼痛、性交疼痛和阴道分泌物。常见的临床表现包括外阴红斑、水肿、抓痕、抓痕愈合合并阴道前庭和阴道红斑。无味白色豆腐渣样白带提示VVC，但没有特异性。由于缺乏特异性，诊断不能仅依靠临床发现。由于RVVC其频繁发作、多次急性复发和慢性迁延，会极大地影响女性的生活质量，带来全身症状，包括抑郁和焦虑。
VVC的诊断
在VVC患者中，阴道pH几乎经常是正常的，pH升高时需考虑其他疾病或偶尔是混合感染。传统的快速实验室检查包括生理盐水和10% KOH镜检，能在阳性结果时快速确认，但在昂贵及复杂的检查成为常规检查首选的时代，前述的检查应用减少。生理盐水和KOH镜检敏感性较低(40-70%)。但临床疑是VVC，而镜检阴性、阴道pH正常，应行培养。没有新的快速可靠的检验来明确芽孢的存在。DNA探针较有用，结果较为准确可靠。聚合酶链反应(PCR)方法检测念珠菌属以及确定具体菌种现已广泛应用。PCR方法无疑比培养更敏感，但在临床实际中并未显示出优势，此外，PCR价格较贵。
RVVC的治疗
RVVC控制症状较容易，但治愈无法保证。易患复发性有症状性阴道炎患者可能有基因缺陷，目前，我们无法控制宿主黏膜反应，只能通过促进念珠菌抗原耐受，使得阴道真菌负荷保持在极低水平。这一状态可通过长期抗真菌药维持。
|Archiver|手机版|小黑屋|小江医考网
( 黑ICP备17004688号-1 ) 
发表于 2017-10-6 20:29:04
QQ好友和群
QQ空间
腾讯微博
腾讯朋友
收藏
发表于 2017-10-11 15:44:15
