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台湾林口长庚纪念医院教授&首都医科大学北京妇产医院客座教授 李奇龙 妇科手术从第一代的开腹手术、第二代的微创手术(腹腔镜和单孔手术)、第三代的机器人手术和器官保留手术、到第四代的癌症预防性手术及自然孔道手术，可谓是不断演进着。前三项的手术较为众人所知，如开腹手术（传统手术），因其创口大、失血量大、合并症发生率高、病人生活质量明显降低，遂逐渐被微创手术所取代；微创手术包括了传统腹腔镜跟单孔腹腔镜，而此二者与传统开腹手术相较下的好处尤为显著，特别是恢复快速。第三代中所谓的机器人手术乃是在机器人协助下进行腹腔镜手术，因可进入三度空间的影像，突破腹腔镜手术高技术方面的困难，使新手医师较易上手，创造进入微创治疗之快捷方式，亦造福许多病人；而器官功能保留之特性更在医界继腹腔镜微创手术之后再掀热潮；至于第四代的自然孔道手术，则是藉由没有伤痕的方式，不仅得以减轻病人疼痛，癌症预防性手术亦可避免病人在癌症发作后才做根除性治疗，收效有限。近日大家耳熟能详的＂个人化疾病治疗＂的方式，如基因的治疗，皆属risk reduction therapy（减低风险的手术）。 微创手术已成潮流
从很多的例证亦可得知，病人的需求已使腹腔镜手术的提供成为一股人心所向的趋势，从美国麻省的牛顿医院于2014年提出的子宫切除手术报告中便可发现，选择腹腔镜手术者从2004年的12%、2007年的20%、到2012年的91.5%，这一路高升的统计数字在在体现了腹腔镜手术带给人们的方便与舒适。由机器人手臂发展出第三代的手术方式，则是帮助医师有机会进入微创的世界，在手术过程中增加微创的可能，亦让病人减少不适且得已享有较佳的术后生活质量。但身为内视镜手术医师，虽让手术容易进行，愈后良好，病人也更愿接受手术，但操刀时应谨守道德，不忘良心。 微创是相对的观念
微创手术应该是一个相对的概念。古人云：「瞎子摸象」，摸到象腿谓之树，摸到肚子称其墙，摸到尾巴道是绳，摸到耳朵曰为扇。足见，微创手术在每个人心中认定不同；然目前令人困惑者在于，所谓＂小伤口＂、或是＂减少＂伤口，便可算是「微创手术」吗？其实微创治疗的特点乃是下述几点：一是少侵袭性(Less invasiveness)；二是手术最佳处理之选择(Optimal management)；三是短学习曲线(Short learning curve)；四是好的方便性(Easy accessibility)；五是较好的手术效果(Better outcome)；六是器官功能保留(Maximal organ preservation)。 子宫颈癌根除并保留子宫手术是微创治疗
因此，可自绝大部分的报告中得出内视镜的手术方式所呈现的低侵袭性。再者，便是该问：什么是微创手术？举腹腔镜的子宫颈癌根除保留子宫的手术为例，首次被提及乃是于1994年Dr. DARGENT提到以仪器通过阴道做根除子宫颈但保留子宫的手术；我们遂于2003年第一个成功以腹腔镜行此手术，在清除的同时达到保留器官功能的目的[1][2][3][4]；手术结果得到优化的功能保留，更由此验证了微创手术的观念。 腹腔镜手术不全是微创
既提及较佳的手术结果(better surgery outcome)，GOG的LAP2研究便证实[5]＂并非所有腹腔镜手术都是微创手术＂的论点。报告中，共有1682位病人进行子宫内膜癌的手术，将选择开腹与腹腔镜者相比，虽然二者存活率都达到89.8%，但有434例病人除了数个套管的伤口外，另增加了二、三十公分因开腹而造成的伤口；究其因素，因为技术不良者占了八成以上，视野暴露差占56.7%、癌症病灶清除失败占15%、大量出血占11.3%、仪器较差占18.1%。另外，他们统计的存活率89.8%与林口长庚的98%存活率相比之下，可见其除腹腔镜技术能力不足外，亦降低了得到「较佳的手术结果」的可能，因此他们所呈现的内视镜手术便不能称上微创治疗；病人的提早死亡或手术使得合并症发生率增加，即便使用腹腔镜亦不可如此称之。微创手术之所以为相对性的概念，便如未经训练之内视镜手术也可能造成大创伤而非微侵袭性；因此强调较佳的手术结果才可称为微创手术。微创手术概念重视侵袭性的降低，否则单孔手术是微创手术， NOTES也是微创手术，但孰真孰假？亦或不过不是小伤口而已，反而是大创伤？毕竟，若未经训练，即使单孔的腹腔镜手术，甚至经自然孔道的腹腔镜手术皆不能称为微创手术，因为若造成病患更大的伤害，其充其量只是一种微小伤口的手术方式。 没有伤口不一定是微创
若言「没有伤口」，更不得不谈＂放射性治疗＂。以放射性治疗来医治子宫颈癌是否会比手术好？放射性治疗是更进阶的微创吗？并不尽然。Dr. Bansal和Dr. Lind. H的两篇报告中[6][7]，有来自4885位子宫颈癌病人的研究，其中4012位采用放射性治疗；选择手术者有873位。手术治疗者，子宫颈癌肿瘤大小在4到6公分间者多出49％的存活率；而大小若小于4公分者则合并症发生率可减少逾六成。可见放射性治疗虽无体表上的伤口，但病人生命缩短、合并症发生率高，确不能称之为微创治疗。事实上报告也显示[7]，在妇产科癌症里面用放射性治疗者的后续追踪，包括子宫颈癌和阴道癌等等，手术治疗上的存活率高达九成，放射性治疗仅有一成；可知手术治疗的罹病率比放射治疗更低。 伤口大也可能是微创—所以无伤口不一定是微创
那么既然小（无）伤口不代表微创，大伤口的治疗难道就不是微创吗？林口长庚妇产部曾跟整形外科的郑明辉医师共同发表一个子宫先天畸形没有子宫颈的案例[8]。为帮助病人解决困扰，我们利用大腿内侧的皮来做皮瓣，为她制作人工阴道及子宫颈；虽然于大腿上开出创面较大的伤口，但缝合后只剩一条线，且病人可因此得到新的子宫颈和阴道，她从此有了孕育生命的能力，又拥有和他人一样正常的子宫和卵巢等器官，如此不仅符合微创的概念，更可由此深入讨论如何使患者得到「最适当的治疗（Optimal management）」。 理想适当的治疗是微创
常见的子宫内膜癌，很多人会问其早期是否可以避免淋巴摘除；其实有很多数据和病理报告显示，即便临床诊断看似为较平稳的第一期，最后的病理结果却是分期上升且预后不良的，若术中不完整的切除，最终仍有77%的病人发生了主动脉淋巴结转移但并未有骨盆淋巴的转移。因此，能呈现完整且良好的子宫内膜癌手术方为上策，数据亦表明了完整的淋巴摘除优于传统单独子宫切除手术的治疗；不完整的分期手术不可称为＂微创＂，这就是即使保守地切除器官并少做淋巴摘除，但并不符合＂最适当的治疗(Optimal management)＂。 机器人手臂协助腹腔镜仍需观察
再者，要谈及「短曲线(Short learning curve)」和「方便性(easy accessibility)」。通常利用机器人手臂来做腹腔镜手术以减少学习曲线，不仅使病人享受到腹腔镜的优点，亦为医师减少术后可能之压力，因此＂短＂者有其重要之处；但＂方便＂者是考虑到是否需大量仪器与资金投入的困难度，则是机器人手臂之最大考验。所以我们认为，机器人手臂手术之微创性，仍需要时间观察。
总的而言，微创手术的演化从传统开腹手术，逐渐迈向微镜、机器人手臂，转变为降低危险性且具预防医学的手术及自然孔道（无痕）手术。在微创精神之中，唯有符合第四代的手术宗旨方能达其精随，只是在执行微创手术同时要顾及侵袭性的降低，要最适当的处置之以减少学习曲线，考虑方便性，好的手术结果以及最好的器官功能保留；更甚者，是微创医者应具备的一个信念：「We are the change that we seek.」我们就是众人在追求的「改变」，我们改进了妇科手术；我们改写了妇科手术的历史；但所有的追求、所有的改变，都是为病人创造更好的将来。
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发表于 2017-10-9 14:03:53
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发表于 2017-10-11 14:14:52
