阴道后壁膨出的手术治疗

春丽 · 发表于 2017-10-11 09:35:49

术前准备

　　术者在术前应详细检查患者是否存在直肠膨出、乙状结肠膨出或者阴道顶端缺陷。这种检查有助于术者计划最有效的手术方案，以防止矫正过度或二次手术。如患者有严重的功能缺陷或者其症状与盆腔检查结果不符，需行盆底核磁成像或膀胱镜检查以便发现隐性脱垂或肠套叠。如果检测到缺陷，术者应该询问患者有关治疗方式的选择。对于腹腔镜修补缺陷，抗生素预防包括口服抗生素进行肠道准备，术前静脉滴注抗生素或联合使用。口服和静滴的效果相近，联合使用的效果是否更好尚有争议。但是，对于经阴修补，肠道准备只为了不污染手术区。因此，针对于此，建议在麻醉下进行术前检查时，根据需要先把清洁直肠。在一个小规模随机试验中，对进行经阴后壁修补术的患者在无菌消毒后用无菌袋缝合覆盖肛门，于术后去掉。相比之下，总的粪便污染和会阴感染都显著减少。

　　手术方式

　　直肠膨出修补的目的是缓解由于阴道后壁解剖结构缺陷引起的症状。妇科大夫通常取截石位进行经阴修补，但是胃肠外科的大夫常取胸膝位进行经肛手术。经阴直肠膨出修补术有两种术式：传统的阴道后壁修补术和针对特定缺陷部位的修补术。两种方式都可植入生物或合成移植材料。

　　阴道后壁修补术

　　传统直肠膨出修补术的解剖治愈率76%-96%。通过在中线折叠缝合阴道后壁肌层或肛提肌，使阴道后壁缩窄，中线的纤维肌层增厚，阴道缩短。其中包括会阴缝合修补术。手术开始时用稀释的肾上腺素或垂体加压素混合利多卡因于阴道粘膜下注射，以达到水分离和止血的目的。如果术者计划进行会阴缝合术，取三角形切口，底朝处女膜缘;如果阴道口狭窄，术者可选择垂直切开会阴皮肤和阴道粘膜。分离会阴体皮肤。于中线切开阴道上皮，钝性分离两侧至缺陷外，可能会达阴道顶端。将阴道后壁上皮与纤维肌层分离，直至暴露出肛提肌。分离时应紧贴上皮，避免损伤直肠，尤其是在靠近会阴体时。剥离阴道后壁粘膜上皮，于中线处横向或垂直间断折叠缝合，包括纤维肌层。折叠缝合从近端开始向处女膜环进行。谨慎操作保证折叠缝合表面的完整性，否则阴道后壁表面的隆起会引起性交困难。术毕需行肛诊以确保直肠前壁无薄弱点，并排除直肠损伤。如有需要，切除阴道上皮，用2-0可吸收线连续缝合。如此可缩窄阴道，故不主张切除过多的上皮组织，尤其对阴道萎缩的患者。对有性生活的患者，重建后的阴道至少应容纳3指。直肠膨出修补术包括肛提肌缝合术，即折叠缝合肛提肌提供肌层保护架，但会进一步缩窄阴道，也是术后疼痛或性交困难的原因。对于无性生活需求且肛提肌裂隙较大的患者，无疑是很好的选择。

　　特定缺陷部位的修补术

　　定点后壁修补术的解剖学治愈率为82-100%。定点修补术的基本原理是基于以下理论：由于直肠阴道隔的特定位点的缺陷而引起直肠前突。阴道后壁的缺陷可单独发生在侧壁，下段、中线或者上段或者混合出现。传统阴道后壁修补术将会阴体的阴道上皮切开。于中线处切开阴道上皮至直肠膨出的近端，并将其与纤维肌层分离。向两侧分离至盆筋膜腱弓和直肠阴道筋膜腱弓处。仔细检查纤维肌层以确定无穿透。通液或直肠指诊(注意无菌)有助于鉴别诊断缺陷部位。单独分离缺陷部位，用0或2-0号可吸收线缝合。如果存在下段缺陷(可能由于分离会阴体纤维肌层引起)，应该用可吸收线缝合修补以减少术后性交困难的发生。

　　会阴体缺陷修补也可用间断缝合。反复直肠检查确诊修复直肠膨出。然后用2-0可吸收线连续缝合阴道上皮。

　　移植填充术

　　使用移植材料(合成或生物的)对阴道后壁脱垂进行填充修补术没有理论支持 .很少随机试验进行研究，而且结果也不一致. 一项试验对用猪组织(Fortagen) 填充修补的患者进行随访一年发现其客观失败率明显高于定点修补或传统修补术(移植: 46%;定点: 22%;传统: 14%)。所有患者的主观感受差不多。另一例试验 (n=161) 对进行合成网片修补(polyglactin) 和后壁缝合修补的患者在随后一年随访中发现失败率相近(8%对10%) 。研究报道，异种移植、猪真皮胶原蛋白基质(Pelvicol)，效果很差。很多系列报道称直肠膨出的复发率高，伤口愈合差。关于这项移植的研究需要进一步精心探讨。用预切网片来修补阴道后壁脱垂和其它部位脱垂，受到了厂家青睐。但是这种手术在没有充分安全证明和效果认证的情况下却悄然流行起来。一项关于使用Prolift网片(市场已淘汰)进行阴道前壁/后壁修补的前瞻性研究发现，在随访1年中约82%仅行后壁修补的患者达到了解剖学治愈. 仅行后壁修补的患者未报道有发生网片侵蚀或性交困难。直肠膨出的移植填充修补术方法如下：完成直肠膨出修补之后，在进行阴道上皮对合之前，若为传统修补术，则将移植物放置于纤维肌层皱褶处;若为定点修补术，则将移植物放置于修补的缺陷处 . 如果患者同时行阴道顶端悬吊术，则移植物可用可吸收线进行顶端固定。用2-0可吸收线将移植物向两侧以近端对远端的方式固定于肛提肌上，保障网片无张力。裁剪网片至合适尺寸，用可吸收0号丝线间断缝合网片至会阴体。如有需要，缝合阴道上皮，行会阴缝合术。

　　直肠内修补

　　胃肠外科的大夫经常通过直肠或肛门进行直肠下段脱垂修补术。经肛术式的解剖治愈率在70%-96%. 经肛手术同时可解决其它常见的直肠疾病，如痔疮和直肠粘膜脱垂。有一项研究报道，进行直肠膨出修补的患者53%同时合并直肠粘膜脱垂，41%合并痔疮. 然而，近端(高位)直肠脱垂因为暴露困难，很难经肛手术。这种手术取膝胸位，抬高臀部。置直肠窥器，暴露直肠前壁。在近端至齿状线的直肠粘膜上取A U-型或T型切口。分离形成粘膜瓣达直肠膨出近端(通常长度约7 cm)。切掉直肠粘膜瓣，用5-0聚乙醇酸缝合线连续缝合直肠粘膜。如果去除部分粘膜，多余的粘膜皱褶会引起坏死或术后感染，部分患者术后会有持续肛门下坠感。直肠阴道隔用3-0聚乙醇酸线垂直折叠缝合。肛提肌折叠术也可经直肠完成。经直肠或经肛修补术的弊端在于，如果不行第二切口的话，无法完成会阴修补术，肛门括约肌成形术或者高位直肠脱垂修补术。术后大便失禁也是其并发症，术后发生率约高达38%. 另一个罕见但严重的并发症是直肠阴道瘘的形成。STARR (直肠脱垂的经肛切除吻合术)是针对直肠脱垂有关的排便障碍的治疗，目前仍在研究中。这种术式是通过一次性肛门窥器和荷包缝合肛门镜置入吻合器，然后由前向后切除吻合部分直肠膨出和直肠内脱垂(包括粘膜、粘膜下和肌层)。一个前瞻性多中心试验对90名因排便不畅行该术式的患者进行研究，发现术后症状明显改善，大便失禁或性交困难无恶化，而且直肠功能恢复。但有18%的患者出现大便紧迫感，3%的患者出现吻合口狭窄。

　　会阴缝合术

　　一定情况下，会阴缝合可实现经阴直肠膨出修补术。艾力斯钳夹处女膜后缘，然后于中线对合。为了性生活质量，修复后的阴道至少保留3指宽度。于正中取三角切口，底位于处女膜后缘，沿中线向两侧分离会阴皮肤。于会阴体中线用0号可吸收线折叠间断缝合球海绵体肌。术者应该避免在折叠缝合时出现脊突。横向会阴肌也折叠缝合。如有大便失禁或肛门内/外括约肌缺陷时，可行肛门括约肌成形术。2-0可吸收线连续缝合皮肤。会阴修补术会稍稍增加阴道后壁的功能长度。但是过度的会阴缝合会限制阴道入口宽度，引起性交困难。

　　肛门括约肌成形术

　　扩大分离修补对会阴体缺如的患者是必要的。术前肛内超声有助于识别肛门括约肌缺陷。难产或手术创伤是常见原因。分离阴道后壁和直肠前壁时取横向半弧形切口，向两边及近端分离。分离近端直肠阴道层时为防止损伤直肠粘膜，术者术者应将左手指伸入直肠。肛门内括约肌用3-0可吸收线于中线折叠缝合。如有直肠粘膜损伤，用3-0可吸收线连续缝合直肠粘膜，分离覆盖于肛门外括约肌上的皮肤。分离解剖肛门以暴露肛门外括约肌回缩末端，术中避免过度分离两侧及后壁组织，造成直肠神经和血管的损伤。肛门外括约肌末端用0号延迟可吸收线垂直褥式缝合。肛门外括约肌末端的瘢痕完整保留，以便于缝合。横向会阴肌和球海绵体肌在中线上折叠缝合。此时会阴体中线结构，原本横向切口变成垂直方向，用2-0可吸收线连续缝合阴道上皮。用2-0可吸收线呈倒“Y”形间断缝合会阴体皮肤。

　　经腹阴道骶骨固定术

　　阴道后壁支持缺陷常继发于顶端支持结构丧失，通过改善顶端支持结构，后壁可在不行直肠脱垂修补术的情况下恢复正常。经腹阴道骶骨固定术是将网线固定于阴道前后壁表面以将阴道顶端悬吊于骶岬。经腹或腹腔镜都可解决直肠脱垂合并阴道顶端脱垂的问题。

　　髂尾肌筋膜悬吊术

　　该术式常用于顶端悬吊术，但也可用于治疗高位直肠膨出。

　　术后指导

　　没有来自随机试验的数据对术后护理进行指导。因此，术后管理根据术者的临床经验进行，差别很大。多主张术毕放置阴道内纱布条。次晨去除纱布条及导尿管。建议患者术后3月内尽量不要负重超过10公斤，保持大便通畅。术后至少6周保持盆底放松(避免使用卫生巾、进行阴道冲洗或性交)。

　　并发症

　　围手术期常见有疼痛、暂时性尿潴留和便秘。少见严重并发症包括血肿形成、感染、囊肿形成、排便困难、直肠阴道瘘或直肠会阴瘘形成。肠道或排便功能障碍可能或持续很久，脱垂也有复发的可能。术后性交困难或者大便失禁也可能出现。使用网片会使并发症增多，比如网片侵蚀，移植感染和颗粒组织持续存在。

　　性交困难

　　直肠膨出修补或阴道后壁缝合常出现术后性交困难 , 尤其是进行耻骨直肠肌折叠术.一项队列研究对比分析了进行阴道后壁修补术的患者与未行治疗的患者。术前这两组患者的性交困难率无差异。术后，两组患者性功能明显改善(根据盆腔脏器脱垂尿失禁性学问卷 [PISQ])。但是，相对后者，前者的术后性交困难率明显增加。

　　手术选择

　　阴道后壁脱垂修补术可经阴、经肛或行腹腔镜手术。手术方式的选择取决于术者和患者的意愿、术者技术水平(尤其是腹腔镜修补)，缺陷类型，症状和是否需要进行其它手术。

　　经阴和经肛术式对比

　　阴道后壁修补术的经阴术式比经肛术式更有效。三个随机试验的meta分析发现阴道后壁修补术的客观失败率明显更低(10%对42%;风险率0.24, 95% CI 0.09-0.64).这些试验也说明经阴术式的解剖学效果更好(采用Ap点对后续POP-Q检验) 。两组术式的术后新发性交困难的风险是相似的。

　　阴道后壁修补术、定点修补术和移植填充术的对比

　　一个前瞻性随机试验对进行这3种术式(传统阴道后壁修补术，特定位点缺陷修补术和Fortagen移植填充修补术)共106名患者进行对比分析。这个试验应用特定基础和随访状态下生活质量问卷认证：盆底窘迫库存简表 (PFDI-20), 盆底影响问卷简表7 (PFIQ-7)和性功能问卷，盆底脏器脱垂/尿失禁及性问卷简表(PISQ-12)。主要发现如下:

　　● 术后1年，脱垂的解剖学治愈率(≤II型)在传统后壁修补术(86%)和特定位点缺陷(78%)是相似的，都胜过移植填充定点修补术(54 %)。

　　● 再发阴道后壁脱垂达的发病率在移植填充术中为20%，在传统阴道后壁修补术中为7.1%，在定点修补术中为7.4%。而且与传统阴道修补术和定点修补术相比，复发阴道后壁脱垂的时间明显较短。定点修补术复发时间又比传统修补术要短，但数据上差异不是很明显。

　　● 功能修复失败(术后1年脱垂加重或直肠症状恶化)的发生率在阴道后壁修补术约12%，在移植填充术约21%。这些数据上无明显差异。

　　● 功能障碍在术后明显改善，这在各组之间无明显差异。随访1年发现很少有复发肠道功能障碍(11%)，0或I型阴道后壁脱垂患者的肠痉挛或排空障碍症状明显减少。

　　● 术前性交困难的患者约占51%，术后性交困难患者约占36%。三组术式无明显差异(传统术式20%、定点修补14%，移植填充6%)。术前性交困难的高发生率可能是由于使用性功能问卷进行验证的原因。不管哪种术式，术后性功能都能得到提高。

　　总之，传统修补术和定点修补术在结构和功能上的结局没有明显差异，但是整体都优于移植填充术。三种术式都使肠道和性功能和生活质量得到了很大的改善。移植填充术的不良结局很多。移植材料可能会影响正常的伤口愈合。

　　结局

　　直肠膨出经阴修补术包含很多方式，比如传统阴道后壁修补术将直肠阴道隔或肛提肌在中线横向对折缝合，定点修补术或联合移植填充术。直肠膨出修补术最终目的是改善脱垂症状，肠道功能和性功能。整体来说，解剖学治愈率很高，76%到100%，不管何种术式，肠道症状都得到了改善。成败的概念因人而异;但是，随着生活质量问卷的认证和术后II型脱垂(比如脱垂边缘 ≥-1)就认为手术失败观点的出现，结局数据呈现的标准也相应提高。

　　阴道后壁修补术

　　有关传统直肠脱垂修补术的前瞻性研究已进行报道。来自典型案例的发现如下：

　　● 一项研究包含25名患者，报道称术后1年的解剖治愈率为96%，具体表现为便秘(由术前100%降至术后88%)，阴道膨出(由术前21%降至4%)和splinting (falling from 50 to 0 percent) . 但是，肛提肌缝合术后新发性交不适率为8%。

　　● 另一项前瞻性研究对脱垂合并失禁的患者进行评估，发现53名行后壁修补术患者中有25%性交困难，同时行Burch 术患者中更高(38%)。肛提肌缝合术在阴道后壁修补术中不是常规进行的，其中只有1/15患者会出现性交困难。术后阴道口径与性交困难关系不大。

　　● 第三个研究对38名需要夹板以排便的直肠脱垂患者进行直肠阴道隔中线折叠术。主观成功率为术后1年的98%和术后2年的89%，客观成功率(O型或I型脱垂)分别是术后1年的12%和术后2年的24%。排便困难约87%患者得到缓解，所有肠道症状明显改善。性交困难率从37%减至5%，这与术者避免肛提肌缝合和阴道上皮切除有关。整体患者满意度为97%。

　　特定部位缺陷修补术

　　有报道称术后新发性交困难的发生率在2%到11% 。肠道症状(便秘，大便失禁)有所改善，解剖学治愈率大约为82%到100%。一项研究对比了124名进行定点修补术和183名进行传统阴道后壁缝合术的患者，报道称在随访1年中，定点修补术后的主观和客观复发率明显更高 . 但是，术后性交困难、便秘和大便失禁并没有明显差异。每组均有33%患者诉性交困难症状改善，11%患者诉有术后新发的性交困难。

　　移植填充术

　　移植填充术的数据由案例系列组成。和其它手术一样，肠道症状明显改善。系统性回顾总结，初步证实没有充足的理论证据指导是否使用移植材料，并建议尽可能选择直接修复，而不是移植材料使用。

　　总结与推荐

　　● 直肠膨出修补术的效果整体来说是不错的。传统修补和定点修补的成功率分别从76%到96%不等。

　　● 对于阴道后壁脱垂的患者，建议传统修补或定点修补术，而不是移植填充修补术(Grade 1B)。缝合修补术复发率低。三种手术方式对排便困难、性功能和生活质量都有很大的改善.

　　● 不建议对性生活有要求的患者进行肛提肌折叠缝合，原因在于手术会增加性交困难的发生率(Grade 2C).

　　● 在进行传统修补或定点修补术外还需要行阴道顶端悬吊术，如骶骨悬吊术或髂尾肌筋膜悬吊术，以纠正治疗直肠膨出.

　　● 对于用异种移植进行阴道后壁修补的患者，建议不要使用Pelvicol 移植(Grade 2C)。使用这种材料的复发率高，而且伤口愈合慢。