二胎妈妈们注意了

志玲

    2015年国家全面实施了“二孩政策”，在此之后，不少家庭开始拥有“二胎宝宝”。然而，与此同时也出现了诸多问题，比如，随着生育二胎妇女的增多，妊娠期乳腺癌的发病率也随之增加。山东省肿瘤医院乳腺病中心年均接诊的妊娠期乳腺癌达到30例左右，并且逐年增加。

    这是一个值得全社会关注的问题。女性在第一胎生育后乳腺癌的风险会有所增加，生育5年后将会达到高峰，因此，生育第二胎时将有可能会处于罹患乳腺癌的高风险时期。同时，由于妊娠期激素水平升高对肿块的刺激，这部分患者往往预后不好。

    这也提醒我们所有准备要宝宝的女性，一定要在备孕前进行全面查体。

孕期发现肿块忽视，产后已全面转移

    41岁的刘晓（化名）是济南市某医院的一名护士。2017年怀上二胎，怀孕3个月的时候，刘晓在右侧乳房发现了一个肿块，并且越长越大，但当时她所有的心思都在宝宝身上，也没有多想。

    2017年夏天，刘晓顺利生下一个男孩。产后不久，她就出现了头疼、呕吐，做B超发现，右侧乳房已经有了多个结节，并出现腋窝转移。进一步检查的结果更令人心痛，乳腺癌已经出肝、现肾、脑、胸椎等多发转移——这位刚刚生下第二个宝宝的母亲，还没好好享受这份喜悦，就在经历了一系列解救化疗和全脑放疗的一年后，离开了这个世界。

    刘晓的故事不是个例。同样在2017年，山东省肿瘤医院乳腺综合门诊上来了一位年轻的母亲，挺着微微突出的大肚子，还牵着一个可爱的小朋友。跟这位母亲对话得知，她叫张丽（化名），36岁，在怀孕3个月的时候，突然发现左侧乳房有一个异常肿块。

    经过B超和病理检测，她同样被确诊为乳腺癌，也已经出现了腋窝转移，属于中晚期乳腺癌了。经过专家们的会诊，给她的治疗意见是，延迟到14个周以后再进行化疗，这个时候胎儿器官已经形成，化疗导致的胎儿畸形率将会大大降低。就这样，在14周之后，她接受了化疗，然后在39周的时候，生下了一个健康的孩子。产后我们很快对她进行了手术。如今，这位母亲已经拔掉了引流管，还在康复中。

    这是两个母亲的故事。在我所在的山东省肿瘤医院，这些年临床上可以见到的妊娠期乳腺癌越来越多，每年平均能有30个左右，发病率约在3%，这个数字还每年都在增长。

初次生育5年后达乳腺癌高风险期

    为了更好的防治妊娠期乳腺癌，首先让我们来看一看妊娠期乳腺癌形成的原因。

    乳腺癌的形成包括遗传因素和环境因素。遗传因素是内因，我们无法改变，例如BRCA1/2基因突变等乳腺癌相关高危因素，环境因素是外因，我们可以进行干预，例如饮食、工作压力、高龄生育等相关因素。

   需要注意的是，第一胎生育后乳腺癌的风险会有所增加，生育5年后将会达到高峰，因此，生育第二胎时将有可能会处于罹患乳腺癌的高风险时期。妊娠期女性体内雌激素和孕激素水平非常高，这些也是导致乳腺肿瘤迅速增长及转移的高风险因素。

妊娠期容易乳腺癌漏检

    乳腺癌防治的重点在于“三早”即早期发现、早期诊断、早期治疗，而“三早”的关键在于早期发现。

     对于妊娠期乳腺癌患者，如果提早1个月发现肿块并确诊将会降低约0.9%的腋窝淋巴结转移风险，同时也能及早接受治疗获得较好的生存预后，但由于妊娠期乳腺腺泡增生、血运增加、腺体组织致密，这些因素很可能会导致乳房肿块的漏检，只有通过合理的检查手段早期发现才能为妊娠期乳腺癌的早期诊断和早期治疗做准备。那么，选择二胎的女性如何早期发现孕前或孕期乳腺癌呢？

    首选，最简单的方法就是女性的自我查体，有意识的乳房自查是乳腺癌早期发现的重要方法。通常情况下，可以对照镜子并配合自己观察乳房外形、轮廓、皮肤有无红肿、凹陷或乳头溢液等相关改变，接下来是通过双手指腹轻柔按压乳房，按压触诊顺序为顺时针环形，要完整触诊整个乳房，注意有无压痛、质硬肿块，可加压触诊检查较深乳房组织有无异常，另外还要按压触诊腋窝有无肿大淋巴结。女性自检乳房和腋窝时，一定要注意检查手法，要通过指腹轻柔按压，不可用手指挤捏乳房而误以为成肿块。如果发现任何异常就需到乳腺专科门诊请乳腺专科医生再次进行乳房查体和进一步的相关检查。

    其次，孕前查体是妊娠期乳腺癌早期发现的必要方法。对确定生育二胎的女性，强烈建议在准备怀孕前，除了孕前常规检查外，还需进行乳腺专科的相关检查，包括双乳+双腋窝超声检查、双乳钼靶检查，这样才能排除一切异常情况，从而确保顺利的进入妊娠期。乳房和腋窝超声检查是乳腺癌筛查的常用手段，其能够安全、有效的发现异常肿块和淋巴结，是孕前乳腺癌早期发现的重要方法。双乳钼靶检查能够检出乳腺超声难以发现的细小钙化点，因此是常规超声检查的重要补充。山东省肿瘤医院王永胜主任建议，如果孕前检查发现乳房异常肿块，需及时到乳腺专科门诊就诊，并通过肿块穿刺活检取组织确定病理性质，随后根据具体病理结果和免疫组化结果制定合理的治疗方案。如果确诊为乳腺癌且有强烈的“二胎”愿望，可以选择卵巢组织冻存或卵巢功能抑制等措施，储存或保护女性卵子，为实现“二胎”愿望做好充分准备。

    最后，孕期查体非常关键，也能够及早发现乳房异常。孕期乳房查体主要依赖于超声检查，双乳+双腋窝超声对胎儿来说是安全的检查措施。然而，双乳钼靶检查存在放射性，对胎儿可能会产生不良影响，因此不推荐妊娠期进行双乳钼靶检查。另外，乳腺磁共振也是发现乳房肿块的有效检查方法，但是由于磁共振增强显影剂会对胎儿产生不良影响，所以也不推荐妊娠期常规进行双乳磁共振检查。

   虽然，妊娠期乳腺癌存在生长迅速、发现较晚并存在淋巴结转移等不良预后特点，但是通过早期发现、早期诊断并早期治疗是能够取得非常理想的生存预后的，目前的相关研究也显示，妊娠期乳腺癌的治疗疗效与非妊娠期的疗效相当。

    总之，随着“二胎时代”的到来，孕前和妊娠期发现乳腺肿瘤的情况会越来越多，因此需要我们多加重视，将女性自我查体作为早期发现乳房肿块的常规方法，将孕前乳房超声和钼靶检查作为孕前筛查的必备项目，同时，将孕期乳房超声检查作为早期发现的重要补充，这样才能健康顺利的迎接二胎的降临。

妊娠期的乳腺癌这样治疗

    妊娠期乳腺癌的治疗时机选择非常重要，如果治疗太早或者太晚都会对胎儿产生不良影响，妊娠期＜14周或者≥35周时麻醉药、化疗药、靶向药及内分泌药都会严重影响胎儿生长发育，对于妊娠期＜14周可以选择终止妊娠或者延迟至孕中期进行治疗，对于妊娠期≥35周的需要推迟治疗到分娩后进行。

    如果属于14周≤妊娠期＜35周的可以根据肿瘤大小、分期、病理及免疫组化等具体情况选择化疗或者手术治疗，化疗方案多选用蒽环类为基础的方案。但是，内分泌治疗会导致孕妇体内激素水平紊乱并出现流产，所以妊娠期不可进行内分泌治疗；曲妥珠单抗靶向治疗会导致胎儿肾上皮细胞损伤，从而造成羊水过少或无羊水，因此妊娠期也禁止使用曲妥珠单抗靶向治疗；放射治疗在妊娠期任何时间都会对胎儿造成放射损伤，将可能导致胎儿畸形，因此，妊娠期禁止进行放射治疗。

     然而，内分泌治疗、靶向治疗和放射治疗是乳腺癌治疗的必要方法，这些可以放在产后进行。

小江老师

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