外科考点速记

淡然 · 发表于 2017-11-14 10:33:30

幽门梗阻、胃肠减压、严重呕吐——代碱
（大量胃酸吐出，代碱——伴有低钾、低氯、低钙）
应激性溃疡外伤时消化道出血，考虑应激性溃疡
检查：大便潜血
         明确出血部位的检查：胃镜
            治疗：首选非手术治疗，无效时手术治疗。
急性肾衰竭少尿或无尿期死亡原因：高钾血症
      水中毒原因：体内内生水增多
多尿期死亡原因：低钾血症和感染
急性肾衰竭——高钾、高镁、高磷、低钙
心脏按压时——摸颈A或股A搏动
ABC指：保持呼吸道通畅、进行人工呼吸、建立人工循环
心脏骤停时脑损害的病理改变——脑缺氧、脑水肿。
治疗：甘露醇，必要时加速尿。
伤口分类：Ⅰ－清洁伤口
      Ⅱ－可能污染伤口
      Ⅲ－污染伤口
患者全身感染后血压下降，考虑败血症。
金黄色葡萄球菌——万古霉素有效
破伤风：G＋厌氧芽孢杆菌感染（破伤风杆菌）－外毒素－毒血症
      苦笑面容，角弓反张，呼吸肌痉挛，
肌肉强烈收缩－初为咬肌
神智始终清楚，可出现尿潴留
禁用于肾功能不全的药物——阿米卡星
平衡盐溶液——等渗盐水＋1.05％碳酸氢钠溶液
肿瘤：儿童多为胚胎性肿瘤或白血病，青少年多为肉瘤，癌常见于中年以上
形成脑疝的根本条件——颅内各腔压力不均衡
小脑幕切迹疝：意识障碍发生早，
枕骨大孔疝：早期发生呼吸骤停
急救措施：快速颅内钻孔穿刺脑室额角，行脑脊液外引流术。
硬膜外血肿：中间清醒期，
当再度进入昏迷时最根本的治疗措施是立即清除血肿。
CT表现：为颅骨内板下方的局限性梭形高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。
硬脑膜下血肿：①多见于中老年
②不明显的外伤史
③慢性颅内压增高症状
④有精神症状
⑤有肢体偏瘫和尿失禁
诊断：CT检查－额极、颞极和额叶的眶面，新月形高密度占位。
治疗：钻孔冲洗引流术
蛛网膜下腔出血
表现：头痛呕吐，一过性意识丧失，
动眼神经麻痹表现－眼睑下垂，瞳孔散大，光反应消失
CT－首选检查，表现为脑沟、脑池或外侧裂中有高密度影。
确诊手段：脑血管造影或数字减影脑血管造影

垂体腺瘤  治疗  首选手术摘除肿瘤
若肿瘤巨大，术后行放疗。
甲亢
甲亢分度  BMR正常为± 10%，
轻度甲亢为+20％～+30%，
中度甲亢为+30％～+60%，
+60％以上为重度甲亢。
   确诊  临床表现＋血T3、T4
手术指标：情绪稳定，睡眠好转，体重增加，
脉率＜90次／min，BMR＜+20%，
甲状腺腺体变硬缩小。
并发症  单侧喉返神经损伤——声音嘶哑，
双侧损伤——失音，
喉上神经内支损伤——误咽，
外支损伤——声调降低。
甲状旁腺损伤——手足抽搐（低钙性抽搐）
治疗：葡萄糖酸钙
继发甲亢治疗以手术为主（甲状腺大部切除术）
甲状旁腺作用：升高血钙，降低血磷
   乳房疾病
扪诊顺序：外上→外下→内下→内上→中央区，最后查腋窝
辅助检查：钼靶X线摄影及干板静电摄影常用于普查
B超是较常用的肿瘤定位检查方法
肿块切除病理检查是确定肿块性质最可靠的方法
急性乳腺炎多见于初产妇，产后3～4周的哺乳期妇女。
病因主要有乳汁淤积及细菌侵入。
乳腺囊性增生病周期性乳房胀痛，月经过后疼痛缓解，
肿块
病程长、发展慢
可伴有乳头溢液
乳癌早期表现为无痛性乳房内肿块
进展期可出现“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头内陷
乳癌化疗指征：浸润型乳癌伴腋淋巴结转移者
手术  乳癌扩大根治术可清除同侧腋下及胸骨旁的淋巴结。
                     胸部疾病
肋骨骨折  最易发生在长而固定的第4～7肋。
高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要脏器损伤的存在。
治疗原则：止痛、固定、防止并发症。
反常呼吸运动——多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。
开放性气胸的急救处理：立即用敷料封闭创口，变开放性气胸为闭合性气胸，然后穿刺减压。标准处理为胸腔闭式引流术。
气胸引流位置 ——伤侧锁骨中线第2肋间。
血胸引流位置 ——腋中线与腋后线之间第6～8肋间
张力性气胸最充分的诊断依据：胸膜腔穿刺有高压气体
急救处理：锁骨中线第2肋间插人粗针头排气减压。
创伤性窒息表现：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑。

进行性血胸脉搏逐渐增快，血压持续下降
引流血量连续3个小时，每小时超过200ml
            Hb、RBC反复测定呈持续下降
            胸膜腔穿刺抽不出血，但X线示胸内荫影增大
            经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降
慢性脓胸最理想的术式——胸膜纤维板剥除术
纵隔偏向患侧见于慢性脓胸
                  肺癌
最常见的类型——鳞癌
小细胞肺癌——预后最差
最常见转移途径——淋巴转移
最常见症状 ——咯痰带血丝
诊断——X线检查：多数病例能获得较正确的诊断。
纤维支气管镜检查：既可直接看到病变，又可取病理活检。对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。
经胸壁穿刺法检查对周围型肺癌常能得到定性诊断。
治疗——首选手术
                     食管癌
女性肺癌——大多为腺癌
食管癌——磷状细胞癌
贲门失弛缓症造影：食管呈鸟嘴样改变
                     纵隔肿瘤
前纵隔——畸胎瘤与皮样囊肿，接近心底部的心脏大血管前方
前上纵隔——胸腺瘤
后纵隔——神经源性肿瘤，位于后纵隔脊柱旁肋脊区
胸骨后甲状腺肿 X线片示前上纵隔类圆荫影压迫气管
                     腹外疝
鉴别  斜疝与直疝——回纳疝块后压住深环，增加腹压是否脱出
   嵌顿疝与绞窄疝——有无血循环障碍
         绞窄疝有动脉性血循环障碍
         嵌顿疝内容物被卡住不能还纳，但无动脉性循环障碍
滑动疝：疝囊壁的一部分由盲肠组成
股疝：最易嵌顿，多见于女性
成人腹股沟管长度：4－5厘米
穿过股管下口的结构——大隐静脉
腹外疝治疗：疝修补术
斜疝                         直疝
儿童、青壮年                   老年
可进阴囊                      不进阴囊
椭圆形、梨形，上部呈蒂柄状       半球形
回纳后压住深环不再突出       仍可突出
嵌顿机会较多                   极少
               腹部损伤
右侧膈肌升高——多见肝破裂
肝破裂右侧多见
      肝破裂后  可能胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征重
               血液经胆管进入十二指肠，出现呕血或黑便
   中央型破裂：易继发肝脓肿
   被膜下破裂：有可能转为真性破裂
胰腺损伤时可能合并胆总管损伤
发生率  脾破裂  最常见
      肝破裂 15％
      胰破裂 1－2％
         腹膜炎
继发性腹膜炎大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。
原发性腹膜炎少见，儿童好发，溶血性链球菌和肺炎双球菌。
胃十二指肠溃疡
胃十二指肠溃疡
急性穿孔——多在十二指肠球前壁和胃小弯
有腹膜炎体征，腹肌紧张呈板样强直。
肝浊音界缩小或消失。
X线检查可见隔下游离气体。
腹穿抽出黄色混浊液体。
急性大出血——多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁
主要症状是大量呕血或黑便。
瘢痕性幽门梗阻：突出症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒
            振水音
消化道穿孔首选检查是立位腹部X线——右膈下游离气体
治疗胃溃疡穿孔——毕Ⅰ胃大部切除术
   十二指肠——毕Ⅱ胃大部切除术
胃大部切除术后贫血——原因：内因子减少（壁细胞减少）
   早期并发症——胃排空延迟
         术后呕吐：一般不用手术即可治疗。
                  肠疾病
肠梗阻——痛、吐、胀、闭
立位腹部X线：可见液气面，确诊。
手术适应证：各种绞窄性肠梗阻
肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻
非手术治疗无效者。
鉴别：单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻——呕吐物隐血试验
机械性肠梗阻、动力性肠梗阻——早期有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化
结肠癌早期症状为：排便习惯改变及黏液血便出现
诊断——X线气钡灌肠、纤维结肠镜活检
      分型  肿块型：好发于右侧结肠，肿瘤向肠腔内生长
            侵润型：好发于左侧结肠，易引起肠腔狭窄和梗阻
            溃疡型：结肠癌常见类型
               阑尾炎
老年型阑尾炎
① 老年人对疼痛不敏感，主诉不强烈，体征不典型，所以临床表现轻而病理改变重，体温和白细胞升高均不明显，容易  延误诊治。
②老年人动脉硬化，阑尾动脉也发生改变，导致阑尾缺血坏死。
小儿急性阑尾炎
①病情发展快且重，早期即出现高热、呕吐
②右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张——重要体征
③穿孔率较大，并发症和死亡率也较高。
                        直肠肛管疾病
肛裂典型表现——疼痛、便秘和出血
内痔或混合痔：无痛性、间歇性便后出鲜血是早期常见症状
血栓性外痔或内痔痔块脱出时可有剧烈疼痛。
直肠癌表现：排便习惯改变，黏液血便
            直肠刺激症状－肛门下坠感，里急后重，排便不尽感
检查：直肠指检
大便潜血检查－大规模普查
            结肠镜－确诊，早期发现直肠癌
      治疗：根治性手术
   经腹会阴联合直肠癌根治术（Mile术）：  距肛门缘7cm内
   拉下式直肠癌切除术： 7～10cm之间
   经腹腔直肠癌切除术（Dixon术/直肠前切除术）：10cm以上
                     肝脏疾病
肝癌首发症状——肝区疼痛
      中晚期体征——肝肿大
   治疗  合并门静脉高压——肝动脉内注射化疗药物化疗栓塞
细菌性肝脓肿细菌进入肝脏主要途径——胆管
            治疗：切开引流
细菌性肝脓肿  突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大
阿米巴肝脓肿  穿刺抽出棕褐色脓液
肝硬化门静脉高压的表现——食管、胃底静脉曲张
                  胆道疾病
腹胀禁忌行腹腔穿刺
胆总管T形引流管拔管时间：至少为2周
胆管炎——Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸
急性梗阻化脓性胆管炎AOSC
典型临表：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。
治疗原则：急诊手术解除胆道梗阻并减压引流
胆囊结石约半数病人无明显症状。
典型表现：阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。
治疗：首选胆囊摘除
B超检查为胆道疾病首选方法。
X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。
急性胆囊炎    表现为右上腹绞痛向右肩放射，墨菲征阳性。
               胰腺疾病
急性胰腺炎
      检查——首选血淀粉酶测定
胰头癌进行性无痛性黄疸
壶腹癌最重要的症状——黄疸

               泌尿系统疾病
尿道球部损伤——尿道溢血
            骑跨伤后尿道流血
泌尿系肿瘤血尿特点——全程肉眼血尿
泌尿系结石血尿特点——镜下血尿
泌尿系结核血尿特点——终末血尿伴尿频
                  膀胱肿瘤
间歇、无痛性肉眼血尿——泌尿系统肿瘤，以膀胱肿瘤最常见
肾癌    血尿、肿块和疼痛
血尿、肿块、疼痛都出现时已是晚期症状。
   根治术范围：肾、脂肪囊、肾筋膜、肾门及血管旁淋巴结。
肾孟肿瘤间歇性、无痛性肉眼血尿
膀胱镜：可见输尿管口喷出血性尿液
尿路造影：肾盂内充盈缺损。
   切除范围：肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。
膀胱肿瘤间歇性、无痛性、肉眼全程血尿
诊断膀胱镜检查、病理活检
治疗开放手术最常见
膀胱癌最常见的类型－移行细胞癌
前列腺癌诊断——经直肠前列腺多点穿刺活检
               血前列腺特异性抗原测定
睾丸肿瘤表现为睾丸无痛性肿大、质硬、表面光滑有沉重感。
骨折
运动系统最基本、最主要的检查方法——物理学检查
四肢出血，使用止血带最长不能连续超过1小时
肱骨外上髁炎伸肌腱牵拉试验（Mills征）
治疗首选局部封闭
胫骨结节骨软骨瘤好发于12－14岁好动的男孩
               治疗不宜行局部封闭。
腰椎结核 X线－腰大肌阴影增宽，锥体边缘破坏，椎间隙变窄
颈椎病
神经根型  发病率最高，占50－60％，因颈神经根受压所致
         上肢有放射痛和感觉障碍
手指可由麻木、过敏、活动不灵、精细动作困难
            颈活动受限，颈肩部压痛
神经牵拉试验＋，压头试验＋
   脊髓型脊髓被突出的椎间盘压迫所致
            运动障碍，共济失调，肢体麻木，自主神经及括约肌功能障碍，反射障碍
   交感神经型  交感神经症状
            头晕，头痛，颈部痛
            眼睑下垂，视物模糊，心跳加速或迟缓，
肢体发凉、发麻，手足多汗或少汗，
耳鸣，耳聋
   椎动脉型血流中断影响脑的血供
            眩晕，头痛，视觉障碍，猝倒
   混合型
肩周炎
   临床特点——活动时疼痛，功能受限
   诊断  中老年女性多见，常单侧发病
         局部疼痛，与动作有关系，肩关节活动受限，患肢不能梳头、扣腰带，
         三角肌轻度萎缩，斜方肌痉挛
         肩关节外展、外旋、后伸受限最明显
         没有涉及前臂和手的疼痛——与颈椎病鉴别
   治疗  自限性疾病，一年左右
         理疗、局部封闭、非甾体抗炎药
         应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限
骨与关节结核手术前应先应用抗痨3周以上
骨囊肿好发于长管状骨干骺端
            肱骨上段－股骨上段－胫骨上端－桡骨下端
      X线：干骺端圆形或椭圆形边界清楚的透亮区，
骨皮质不同程度的膨胀变薄
            内有骨性间隔将囊腔分为蜂窝样
骨软骨瘤好发于长管状骨的干骺端股骨下段－胫骨上端
         无意中发现骨性肿块
         X线：骨性病变自干骺端向一侧突出，并有一个狭窄或宽阔的基底与骨皮质相连
肛瘘——治疗：手术治疗（挂线疗法）
血栓性外痔：排便疼痛、肿块、触痛
               甲亢
原发性甲亢：甲状腺肿大同时，出现功能亢进
继发性甲亢：先出现甲状腺肿大，后有亢进——手术治疗
甲状腺危象预防措施：术前使基础代谢率降至正常
         表现：术后高热，脉搏细速，呕吐，精神症状，
多于术后36小时内出现
甲状腺癌甲状腺肿大＋Horner综合征
         均为冷结节
冷结节见于甲状腺癌、甲状腺腺瘤
甲亢——T3↑↑↑ T4↑  TSH↓
腹股沟疝  小儿、年老体弱多病者——非手术治疗
      小儿——疝囊高位结扎术，不必再加修补术
肠梗阻
绞窄性肠梗阻不均匀腹胀
            孤立性肠段扩张，位置固定
            持续性腹痛，无缓解期
            肠鸣音↓或－
单纯性肠梗阻       肠鸣音亢进
                  呕吐可有可无
                  阵发性腹痛
高位肠梗阻：空肠上段
低位肠梗阻：回肠、结肠
肠梗阻——X线检查有意义
结肠癌
肿块型—向肠腔突出，转移晚，预后好——右半结肠
溃疡型—表面形成溃疡，易感染、出血，转移早——左半结肠
侵润型—向肠壁侵润，易致肠腔狭窄、梗阻——乙状结肠与直肠
血钠  135－150
血钾3.5－5.5
细胞外——钠＋氯－  碳酸氢根－
细胞内——钾＋  镁2＋  磷酸根离子
高渗性脱水细胞内液丢失为主
低渗性脱水血浆和组织间液都减少，组织间液减少为主
   少尿﹤400ml/24h
   无尿 ﹤100ml/24h
正常人血容量4000ml 轻度休克失血量小于20％
                     中度    20－40％
                     重度          大于40％
丹毒    首选药—青霉素
心肺复苏首选药—肾上腺素（提高心肌收缩力＋恢复自主呼吸）
Ⅰ——无菌切口          甲——愈合优良
Ⅱ——可能污染切口       乙——愈合欠佳
Ⅲ——污染切口          丙——切口化脓
乳癌分期 T  T1——小于2cm
            T2——2～5cm
            T3——大于5cm
N  N1——有同侧淋巴结肿大，可活动
N2——同侧淋巴结肿大，彼此融合、粘连
N3——同侧胸骨旁淋巴结转移
M  M0——无远处转移
M1——有锁骨上淋巴结或远处转移
胃癌    好发部位——胃小弯侧胃窦部
      转移途径——淋巴转移
      治疗：胃癌根治术——早期、进展起的有效治疗方法
            当有肝、腹膜、肠系膜等广泛转移时不能行根治性手术
            如癌肿已是晚期，已不能根治，但有幽门梗阻，可作胃空肠吻合术。
消化道溃疡穿孔手术指征
            饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔、
伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症
消化道溃疡大出血
失血量  超过400ml：面色苍白，脉搏快速、有力等循环代偿表现
      超过800ml：出现明显休克表现
龛影——溃疡
充盈缺损——胃癌
胃大切术后
三联征（剑突下持续烧灼痛＋胆汁性呕吐＋体重减轻）
                              ——碱性反流性食管炎
呕吐大量胆汁，不含食物，呕吐后缓解
                           ——不完全性输入段梗阻
呕吐物既有食物，又有胆汁 ——输出端梗阻
阑尾炎最严重的并发症——门静脉炎（黄疸）
   术后长出现的并发症——切口感染
血位于大便表面——直肠息肉

淡然 · 发表于 2017-11-14 10:40:51

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